Dysphagia Rehabilitation Dentist

臨床栄養に「 肺炎をともなった肺気腫患者(COPD)の栄養管理について 」が（岩川裕美, 川見員令, 吉田理香, 三上貴子, 星野伸夫, 赤羽理也, 佐々木雅也, 大澤真, 荒木信一, 柴山将之, 116(1) : 49-55, 2010）が掲載されている。 　要旨は「65歳男性 2004年, 咳・痰を主訴に気管支炎喘息の疑いにて近医で投薬治療された. 2005年9月に当院呼吸器内科を受診し, 非定型抗酸菌感染(MAC)と肺気腫 と診断され, 投薬治療されていた. 2009年3月に入ったころから労作時の呼吸困難感が増強し, 食思も低下, 胸部レントゲンで肺炎を疑われ, 3月27日に入院となった. 肺炎とMACに関して, 点滴治療・酸素療法が行われていた. 4月15日に突然呼吸困難となり, 酸素流量増量でも効果がなかった. 翌日には意識レベル低下を認め, BiPAPによる換気を行うも酸素化は悪く, 挿管され人工呼吸器管理となった . 4月21日に気管切開が施行された. その後, 経口摂取が中止され, 当分人工呼吸器での管理が続くことが予測されること, NGチューブの自己抜去を頻回に認めることにより, PEGからの栄養が検討された . 」と述べている。最終的には「嚥下機能としては普通食レベルに改善も嘔気続く」とあり、嘔気があるものの、嚥下機能改善がみられている。 　この論文ではPEGによる栄養補給から摂食・嚥下リハビリテーションを進めたことで、改善が促進されたことが報告されている。PEGの適否に関してセラピストの評価がDr.の方針を決定することもあり、摂食・嚥下スクリーニングは包括的に実施する必要あると言える。　 　個人的には、BDTが実施できる状況かどうかが一つの嚥下スクリーニングの目安と考えられる。カフを抜くことが危険であれば、間接訓練主体で実施した方がよいのではと思う。

開口障害について関心があるので、脳神経疾患以外で開口障害を発症する疾患を探していたら、以下の文献が検索された。 ICUとCCU に「 誤嚥性肺炎を合併したcephalic tetanusの1例 」 （ 渡辺逸平, 佐藤一範, 下地恒毅, 20(9) : 791-796, 1996）が掲載されている。 　要旨は「左眼瞼上部の受傷によって発症した68歳男性の 破傷風 を経験した. 初発症状は開口障害で, 嚥下障害に伴う誤嚥性肺炎 を併発し, 当院ICUへ搬送された. 痙攣はみられなかったため筋弛緩薬を使用せずに経過観察していたところ, 左顔面神経麻痺と右動眼神経麻痺を生じ, cephalic tetanusと診断された. 破傷風自体は第3期へは移行せず, 肺炎も治癒した. 軽度顔面神経麻痺と開口障害は残存していたが, その他の症状は順調に回復した. cephalic tetanusは希な病態 で, その発症機序について一定の見解はない.」と述べている。 　実際、破傷風に対して嚥下訓練を実施した報告は少ない。これは栄養管理はN-GtubeやPEG等で管理が最優先されるためと考えられるが、破傷風自体が稀な疾患のため摂食・嚥下リハビリテーションまで回ることが少ないためと思われる。 　いずれにしても、稀な疾患による摂食・嚥下リハビリテーションで介入したら、積極的な報告が望まれる。私自身も可能な限り発表し、後進の参考になるようにしたい。

昭和歯学会雑誌に「 嚥下音・呼気音を利用した嚥下障害の客観的評価 」（高田嘉尚, 高橋浩二, 中山裕司, 宇山理紗, 平野薫, 深澤美樹, 南雲正男, 26(1) : 68-74, 2006.）が掲載されている。 　要旨は「本研究は 嚥下音と呼気音の音響特性を利用して嚥下障害を客観的に鑑別 することを目的として企画されたものである. 　対象は嚥下障害を有する頭頚部腫瘍患者26名である.VF検査中嚥下音ならびに嚥下直後に意識的に産生した呼気音をわれわれの方法によって採取し,嚥下と呼気産生時の動態のVF画像とともにデジタルビデオレコーダーに記録した.嚥下音と呼気音の音響信号はわれわれの音響解析コンピュータシステムによって分析を行い,嚥下音については持続時間を計測し,呼気音については1/3オクターブバンド分析により,中心周波数63Hzから200Hzまでの6帯域の平均補正音圧レベルを求めた.嚥下音と嚥下後に意識的に産生した呼気音92サンプルずつについて,これらの分析が行われ,VF所見との比較が行われた. 　結果,嚥下音の持続時間では,Abnormal群(誤嚥あるいは喉頭侵入のVF所見を示した群)はSafety群(前記のVF所見のない群)に比べ,持続時間が延長する傾向がみられ,呼気音の補正音圧レベルでは,Abnormal群はSafety群に比べ,音圧レベルが大きい傾向を示した.次に 嚥下障害を鑑別するために嚥下音の音響信号の持続時間の臨界値として0.88秒 を設定し,同様に 呼気音の音響信号の補正音圧レベルの臨界値として17.2dBを設定した .嚥下音と呼気音の分析値の両者がともにこれらの臨界値を超えた場合,そのときの嚥下は障害があると評価した. 　これらの評価とVF所見との判定一致率は感度82.6%(38/46),特異度100%(46/46),陽性反応的中度100%(38/38),陰性反応的中度852%(46/54),判定一致率91.3%(84/92)となった.以上の結果より 嚥下音の持続時間と呼気音の補正音圧レベルは嚥下障害を検出するために利用できることが示唆された. 」と述べている。 　嚥下音については、頸部聴診法が用いられるが、前後の呼気音についても重要である旨はこれまでの文献でも述べられている。今回の論文は嚥下音の強弱より、持続時間に重きを置いて述べられ

補綴について調べていたら以下の文献があった。 THE KITAKANTO MEDICAL JOURNALに「 口唇裂口蓋裂に対するチーム医療 」（根岸明秀 , 51(6) : 401-403, 2001）が掲載されている。 要旨は、口唇裂口蓋裂は出生率が低下した現在でも0.2％の割合で発生している, 本疾患に対する治療は出生時より成人にいたるまで長期にわたるものであり, 各領域の口唇裂口蓋裂専門医によるチーム医療が理想とされ, 欧米のみならず日本においても実践されつつある.初回手術までの歯科口腔外科的管理口唇裂口蓋裂児は, 出生時より審美障害のみならず吸畷障害による哺乳困難を認める. そのため, 初診時に上顎の型を採り, 直ちに Hotz床 を装着させる. 本装置は口蓋裂部を軟性レジンにより閉鎖するレジン製口蓋床であり, 哺乳時の鼻腔への漏出を防止し, 嚥下圧形成に役立つだけでなく, 粘膜面を調整することにより正常な顎発育を誘導可能 とし, さらに正しい舌位の獲得を可能ならしめる装置である」と述べている。 　口唇口蓋裂による嚥下障害にはHotz床が選択され、言語聴覚士国家試験にも出題されている。口唇口蓋裂手術までの間は経管栄養になることがある。その際、管が裂傷部を押し付けたりする可能性があり、管の位置には留意を要すると考えられる。　

　本日、昭和大学の石原健司先生講演会に参加してきた。演題は「脳画像の見方と脳機能」であった。ということで、今回は石原先生の文献を調べてみた。 Modern Physicianに「 脳の画像診断で, 脳の部位をどのように同定したらよいのですか? 」（石原健司, 30(1) : 54-57, 2010）が掲載されている。 　要旨は、「病変部位を表現する際には, 大雑把には前頭葉や側頭葉などの脳葉, 細かくは脳溝または脳回を用いることが多い. ここでは代表的な脳溝, 脳回を同定する方法を提示する. 脳溝と脳回は, 脳を外表から眺めた際に, 明瞭な構造物として認識される. 脳表面に走る溝が脳溝であり, 脳溝と脳溝の間に存在する大脳皮質の隆起が脳回である. 大脳のすべての脳回と脳溝には名称が付されている. これらの名称は系統的なものであり , たとえば前頭葉では脳回が上から上前頭回, 中前頭回, 下前頭葉回の順に存在し(上前頭回を第一前頭回, 以下第二, 第三の順に接頭語を付す立場もある), それらの間に上前頭溝, 下前頭溝が存在する. また中心溝の前方を中心前回, その前方の上下に走る脳溝は前中心溝と呼ばれる. 上・中・下などの接頭語を付された脳回や脳溝は, 場所をイメージしやすいが, ほかに, 海馬傍回や縁上回も, 字面から容易に場所を想像できる .」と述べている。 　本日の講演会で印象に残ったのは、やはり本文中でも述べられている 中心回の同定方法である。方法は３種類あり、組合わせて使用することで、精度が向上するとのことであった 。現在、脳血管障害以外の嚥下障害患者を担当させていただいているが、もちろん既往に脳血管障害の方もおり、脳画像を見る機会は多い。今回の講演内容を参考にし明日からの臨床に役立てたい。

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION に「 ICUにおける呼吸管理とリハビリテーション 」（ 小谷透, 19(5) : 426-432, 2010）が掲載されている。 要旨は「人工呼吸の基本戦略は, 人工呼吸による肺障害を回避するための肺保護換気と, 温存した自発呼吸を活用するために必要十分な補助を行うことである. 補助の内容を自発呼吸評価により適切に判定し実行することが重要である. 呼吸リハビリテーションも自発呼吸補助のためのより直接的な方法である. 人工呼吸を行うことになった原病の治療と適切な人工呼吸と呼吸リハビリテーションが三位一体となって行われるようチーム医療 が推進されねばならない. 　 人工呼吸開始から離脱までを3つのフェーズに分け, それぞれの時期における病態に合わせたリハビリテーションを行う. 具体的には, 可動域制限防止, 肺胞リクルートメントや気道クリアランスに適した体位管理, さらには車いすへの移乗や座位・歩行訓練等, 離床に向けた準備のためのリハビリテーションが行われる. 」と述べている。 　急性期病院では、人工呼吸器管理下の患者にも摂食・嚥下リハビリテーションを実施することがある。その際、人工呼吸器の状態になっているか（例えばCPAPなのかSIMVなのか）や、呼吸音を確認し、摂食・嚥下リハビリテーションを進めていく。意識レベルが低下であれば、VAP予防にoral careを実施し意識が回復していれば、直接訓練が可能か主治医と相談し実施していく。 　基本的に摂食・嚥下リハビリテーションは言語聴覚士の担当が多いが、人工呼吸器に関する用語、内容を理解していないと、話やカンファレンスについていけないことが考えられる。人工呼吸下の摂食・嚥下リハビリテーションに不安があるうちは、看護師や理学療法士と一緒に実践していくことが安全と言える。私自身も今後も自己研鑽していきたいと考える。

臨床病理レビュー   に「 栄養サポートチーム関連する資格(NST専門療法士) 」（森嶋祥之, (144) : 113-115, 2009）が掲載されている。 要旨は「栄養サポートチーム(NST：nutrition support team)に関連する学会認定資格は, 日本静脈経腸栄養学会認定の「栄養サポートチーム(NST)専門療法士」と, 日本病態栄養学会認定の「栄養サポートチーム(NST)コーディネータ」がある. 「栄養サポートチーム(NST)専門療法士」には, 日本静脈経腸栄養学会の学会員である栄養士, 薬剤師, 看護師および臨床検査技師を対象に, 主として静脈栄養・経腸栄養を用いた臨床栄養学に関する優れた知識と技能を有することを認定している. 」と述べている。 JSPENのHPに今年の NST専門療法士合格者が掲載されている。セラピストでは、理学療法士3名、作業療法士1名、言語聴覚士6名、歯科衛生士1名合格している。 言語聴覚士の合格者が多いのはNSTチームに所属している割合の多いことが影響していると考えられる。 これからの時代はセラピストが栄養状態を考えないリハビリは無くなると思われる。私自身もいずれNST専門療法士を取得して、栄養を理解した嚥下リハを実践していきたい。

日本摂食・嚥下リハビリテーション学会雑誌に「 熱傷患者の嚥下障害への取り組み 」（河崎寛孝, 坪川操7(2) : 215, 2003）が掲載されている。  要旨は「重度の熱傷患者では嚥下性肺炎を併発することがある。 【対象と方法】2001年1月より2003年1月までの2年間に, 当科で摂食, 嚥下障害の診断治療を行った熱傷患者7例. 男性2例, 女性5例. 年齢は23歳から82歳(平均61歳). 熱傷範囲は8%から56%(平均37.0%)受傷部位は, 顔面4例, 気道2例. 受傷原因は3例が自殺企図で, 合併症は, 統合失調症2例, 鬱病1例, 多発性脳梗塞2例であった.  【結果】6例の症例に嚥下内視鏡検査を合計のべ20回, 嚥下造影検査を15回施行した. 嚥下機能の障害は, 喉頭挙上の障害3例, 鼻咽腔閉鎖不全2例, 口唇閉鎖不全2例で, 5例に梨状窩の残留, 不顕性の喉頭侵入を認めた . 退院時4例が米飯普通食の摂取が可能となったが, 2例は経管栄養のまま転院した. 【考察】不顕性の下咽頭の残留と喉頭侵入が多いことは, 嚥下機能検査を反復施行して嚥下訓練を行うことで合併症を予防できる可能性がある. 」と述べられている。 　自殺企図患者の行動内容によっても嚥下障害は変化してくる。今回取り上げたのは熱傷患者であるが、喉頭挙上制限だけでなく、梨状窩の残留も出現している。脳梗塞の可能性も否定できないが、自殺企図患者の嚥下機能は外面のみの評価でなく、外傷と同時に薬物による咽頭・喉頭損傷可能性を考慮し、可能であればVF・VEを実施した方がよいと教えられた内容と言える。

日本耳鼻咽喉科学会会報 に「 嚥下障害に対する外来での対応法の試み 」（西山耕一郎, 永井浩巳, 臼井大祐, 栗原里佳, 八尾和雄, 廣瀬肇, 113(7) : 587-592, 2010）が掲載されている。 　要旨は「耳鼻咽喉科外来における，嚥下障害患者の対応法を検討した．75歳以上の81例 に対して嚥下内視鏡検査を行うと，誤嚥群は26例（32％），全例が咽頭期に主因があると判定した．誤嚥群26例に対して，誤嚥しにくい食事内容を具体的に提示し，ペーシングや一口量を調整し，姿勢や食具を指導して，嚥下指導と間接嚥下訓練を行った．症例によっては増粘剤の使用を指導した．一年以上嚥下指導を行いながら経過観察した．一年以上嚥下指導をしながら経過観察できたのは17例（65％）であった．この17例のうち，痰が減少したのは10例（59％），痰のからみが消失したのは4例（24％）であった．ムセがあった11例中，ムセが消失したのは2例（18％） であった．さらに体重の増加を4例（24％）に認めた．全例，気管支炎を合併し，副鼻腔炎を11例（65％），胃食道逆流症を3例（18％）合併していた． 　 嚥下機能低下を早期に診断し，適切な対応策を行えば，嚥下性肺炎を軽症化させることを示した 」と述べている。 　また、「 嚥下障害を主訴として，耳鼻咽喉科一般外来を受診する患者はほとんどいない ．ところが耳鼻咽喉科診療所において問診とスクリーニング検査を行うと，75歳以上の約3割で嚥下機能が低下して誤嚥していると報告した」と述べている。 　ポイントは外来で嚥下障害を専門に扱う病院が少ないことが挙げられる。嚥下障害により、肺炎等を合併したら入院だが、嚥下困難になったという理由で入院する例は神経疾患が併発していない限り少ない。嚥下障害の早期改善のためにも嚥下障害専門外来設置増加が望まれる。 　

古い文献だが、治療に「 耳・鼻・のどの診かた 」（阪上雅史, 79(1) : 65-70, 1997）が掲載されている。 要旨は、「耳鼻咽喉科学は, 耳, 鼻, 咽頭, 喉頭の病気を診察する専門医学ですが, いったい, みみ, はな, のどのどこに共通点があるのだろうか. 1800年代は外科医が中耳炎の手術, 蓄膿症の手術, 喉頭癌の手術を行ったとされ, 耳科学, 鼻科学, 喉頭科学は別々に発祥した. ところが, 鼓膜, 鼻腔, 声帯は懐中電灯で見ることは不可能で, 額帯鏡で光を入れ, 耳鏡, 鼻鏡, 喉頭鏡などの特殊な器具を使って観察しなければならない. 当時としてはその技術は画期的なものであったと思われ, 今日においても一般の医師からはむずかしいと考えられている. 1人の医師がその技術を習得し3ヵ所を診察するようになると, 自然に1つの名称で呼ばれるようになり, 耳鼻咽喉科が独立した. 日本においては明治26年～30年位であった. 額帯鏡に習熟するのは少なくとも半年位かかるので, 他科の医師ならば, 光源内蔵型耳鏡, 処置用顕微鏡, ファイバースコープなどを用いて比較的容易に見ることができる . 」とある。 　現在は嚥下におけるVEの概念が確立し、嚥下機能を内視鏡を使用し視ることができる。しかし、セラピストは基本的に内視鏡を使うことがない（もしかしたら使用している所もあるかもしれないが）。普段、咽頭の様子はペンライトを使用し観察するが、額帯鏡を使用すると見え方も違ってくるのだろうか。私自身未使用だが、もしかしたらSTの中には額帯鏡を使用して咽頭観察をしている人がいるかもしれない。

治療 に「 GERDは歯科疾患の原因となり得るか? 」 （関根浄治, 92(3) : 481-485, 2010）が掲載されている。 要旨は「胃食道逆流症（GERD）新ガイドラインに, 食道外症候群の一つとして dental erosion（歯牙酸蝕）が記載された . 現在のところ, GERD全例にdental erosionが合併するという報告は少ない. われわれの調査でもdental erosionや軟組織異常の併発は著明ではなかった. しかし, GERD罹患者では唾液分泌量や嚥下機能低下を伴うことが示唆された. GERD罹患者に対する食道外症状の精査の一つとして口腔診査は必須である . 歯科医師・口腔外科医による口腔乾燥症状の評価と治療, 嚥下リハビリテーション, さらには歯科衛生士による専門的口腔ケアは原疾患の治療と並行して行われることが望ましい. 一方, 舌をはじめとする口腔粘膜の異常からGERDと推定され得る症例もあるため, 口腔を取り扱う歯科医師・口腔外科医への啓発も必要である. 」と述べている。 　嚥下訓練を実施していると咽頭痛を訴えてくる患者がいる。VF・VE所見で、VFからは 食道蠕動低下、VEからは 披裂ヒダが肥大化していた症例があった。このことから考えると 披裂ヒダがGERDによる酸影響を受け咽頭通につながったと考えられた。 　GERD予防のためにも食後すぐ横にならないといった基本的事項を徹底させることが重要と思われた。

日本農村医学会雑誌 に「 NST（栄養サポートチーム）における嚥下リハビリの実際 」（奥本真史 , 59(5) : 568-573, 2011）が掲載されている。 要旨は「当院では, NST（栄養サポートチーム）の中で, 薬剤師においても患者へ薬を安全に服用するためには, 嚥下に関する知識が必要となってきている. 当院においてコメディカルが実際に施行している嚥下調査は, むせた原因の調査や開口や舌の動作の状況, 食事摂取状況や口腔内の状態など, なにが患者にできるかを確認している. 　また嚥下訓練に関しては, NSTを中心に 嚥下訓練用パンフレットを作成し, それに基づいて患者やその家族に説明や訓練を実施している . そして各職種で利用できるように工夫している. 薬剤師として嚥下訓練に関与する場合, 患者の正確な嚥下に関しての問題を把握し, 状況に応じた訓練を実施し, 薬剤の内服へとつなげていく必要がある. また 口腔内崩壊錠など内服しやすい薬剤の選択や貼付剤・坐剤・吸入薬など嚥下を必要としない薬剤の選択, とろみ剤を使用した安全な薬剤の内服方法などの工夫も重要 である. 高齢者の嚥下機能を退化させないことは, 高齢者のQOLの向上にも関係すると考える. 薬剤師として, 患者やその家族のQOL向上に貢献するためにも, 嚥下に関しての知識や技術をはじめ, 薬剤情報提供や管理ができるよう, 日々研鑚が必要である. 」と述べている。 　NSTチームにSTが入っている病院もあれば、未参加の病院もある。今回の文献では、栄養のみならず、服薬にまで踏み込んでいるところが興味深い。現在でも「NSTチームはあくまで栄養管理であって、必要栄養量摂取可能であれば手段は問わないため無理にSTの介入は必要ない」という意見も聞く。これからのSTは嚥下機能だけをみるのではなく、栄養状態も理解できるSTが求められるのではないかと思う。更に今後ST養成校カリキュラムに栄養管理が入ってきてもおかしくない時代になってきたと言える。 　

Neurosonology に「 超音波装置を用いた嚥下動態評価 」 （冨井康宏, 上原敏志, 鳥居孝子, 松岡秀樹, 豊田一則, 峰松一夫, 23(1) : 5-8, 2010）が掲載されている。 目的は「 ベッドサイドで簡便に実施できる嚥下評価法には, 改訂水飲みテストや段階的フードテスト, 反復唾液嚥下テストがある. しかし, これらは定性評価であり, 検者依存性が高い, 画像により嚥下動態を評価する方法には, 嚥下造影検査（Videofluoroscopic examination of swallowing;VF）や嚥下内視鏡検査（Videoendoscopic examination of swallowing;VE）がある. しかし, VFはベッド上安静が必要な発症早期での施行は困難であり, X線被曝や造影剤の誤嚥といった問題がある. VEはベッドサイドで施行できるが, 咽頭期の評価が主で, 口腔期の評価は不十分であった. 　近年脳卒中診療において汎用されている 超音波検査は，簡便性，非侵襲性，リアルタイム性に優れている． 本技術を応用して，嚥下障害を評価できれば有用であると考えた．われわれは，「ベッドサイドでのロ腔期嚥下評価に超音波検査が有用である」との仮説を立て，以下の検討を行った．」と述べている。 　ポイントは文中で述べられている、「 嚥下障害のある急性期脳卒中患者では，性，年齢をマッチさせた嚥下障害なしの例と比較して，舌上昇速度が有意に遅かった． 」 とあり、急性期脳卒中患者の舌運動機能低下を示唆している。舌運動機能低下は急性期のみならず、慢性期や脳卒中以外の疾患でも起こりうる可能性がある。そのため、今後様々stage別、疾患別報告が望まれる。

リハビリテーション医学に「 顎運動の障害がみられた脳卒中患者3例の検討 」（ 植松宏, 江面陽子, 道免和久, 里宇明元, 33(11) : 875-876, 1996）が掲載されている。 　要旨は「顎運動に障害がみられた脳卒中患者3例の治療を行ったので, 検討を加えて報告した。 症例：52歳の女性で1年前にくも膜下出血で開頭手術と気管切開を受けていた. 四肢麻痺, 右顔面麻痺, 嚥下障害が残ったが, 理解力は良好であった. 開口障害がみられ, 歯科を受診した. 初診時の開口度は切歯間距離がわずか9 mmであった. そこで, 開口訓練を行ったところ約4カ月間で34 mmまで開口が可能になった. 　【まとめ】脳卒中患者では原疾患や重篤な合併症の治療に追われ, 顎関節の脱臼や強直などの異常に目が届かないことがある . しかし, 顎関節の病変は放置される期間が長期に及ぶと, 後の処置に難渋する. 下顎の運動は摂食に重要である. スクリーニングを心がけたい .」と述べている。 　臨床現場で経験する開口障害は、咬反射による開口障害が多いが、三叉神経損傷による開口障害も報告のように経験することもある。特に後者へのアプローチとして、他動運動、抵抗運動が考えられるが、報告してある症例は少ない。 　三叉神経損傷による開口障害への摂食・嚥下リハビリテーション報告例をもっと検索しリハビリテーションに活用していきたい。