Dysphagia Rehabilitation Dentist

臨床研修プラクティス に「 胸部単純X線写真の読み方 」（佐藤雅史, 5(8) : 6-15, 2008）が掲載されている。 要旨は「胸部単純X線写真の読影は, まさに単純写真と呼ばれるだけあって単純かつ簡便な臨床業務ですが, 甘く考えて仕事をしていると, 時に痛い目にあってしまいます. しかし, 見落としを恐れるあまり慎重になりすぎてしまうのも問題です. 胸部単純X線写真の読影に自信がないからといって, 胸部CTを安易に依頼するような態度は慎むべきだと思います. そして, 明らかな「見落とし病変」と, 後で見直して初めて病変の存在が分かる「見直し陽性病変」とは分けて考えるべきであり, 絶対に見落としをしない完壁な読影レベルにまで到達することは, どんなに経験を積んでもまず不可能と思っていた方がよいでしょう. 」と述べている。 　文中で、覚えやすい視線の追い方として「 小三J読読法 」が紹介されている。 内容は「まず，気管透亮帯と 左右の肺尖部 を「小」の字を書くように視線を追い、次に「 三 」で左右の肺野を上肺野・肺門・下肺野と視線を動かしながら観察する。最後の「 J 」の字で縦隔や心臓，そして横隔膜下に隠れている肺癌などを見落とさないために必要」と述べている。 　嚥下障害、特に誤嚥性肺炎患者を担当するセラピストは、胸部画像内容全てに精通している必要はないと思うが、肺炎の有無、場所は画像より読めるようになりたい。肺炎の箇所や程度により、摂食・嚥下リハビリテーションの内容も違ってくると考えられるからである。 　今回の「小三J読読法」はセラピストにも応用できる内容であり、ぜひ臨床の場で使用していきたい。

　本日、AHA ACLS(Advanced Cardiovascular Life Support)を受講してきた。更新だったため、1日で終了したが、本来は2日間のコースである。  　今回はメガ・コードメンバーが私以外、全員医師のため「この薬用意しますか」「そろそろモニター確認時間が近付いています」といった、実技試験で本当にありがたいアシストをしていただいた。おかげで、メガ・コード実技試験も通り何とか更新できた。 　セラピストは投薬やチームリーダーになることが、まずないためACLS受講は必要ないと考えるかもしれないが、気管挿管や緊張した場面での心電図変化を体験することは大変勉強になると考える。 　 　

臨床栄養 に「 食べる機能の検査法 」 （高橋浩二, 111(4) : 450-458, 2007）が掲載されている。 　要旨では「咀嚼機能の検査法には，大別して黙黙試料や摂取可能食品より直接判定する方法と，咀嚼に関与すると思われる顎運動，筋活動，咬合などより間接的に測定する方法とがある．現状では，咀嚼機能を総合的に評価する唯一の方法はない．」と述べている。 　本文の中で頸部聴診について触れており、手技として「判定精度を上げるためには聴診に先立ち，患者の口腔，咽頭あるいは喉頭内の貯留物を排除しておく．貯留物の排除後，聴診器の接触子を喉頭下方の頸部に接触させ， 患者に呼気を出させ，このときの呼気音を聴診 する．次に準備した嚥下試料を与え，試料が嚥下されるときに産生される嚥下音を聴診する．嚥下が終了したら， 咳漱などの排出行為は行わずに呼気を出させ，呼気音を聴診し，嚥下前に貯留物を排出させた状態で聴診した呼気音と比較する． 指示に従えない患者では貯留物を吸引した後，自発呼吸の呼吸音を聴診し，嚥下試料を口に運んで嚥下させ，嚥下音を聴診してから嚥下後の自発呼吸の呼吸音 を聴診する．」と述べている。 　言語聴覚士が嚥下スクリーニングで聴診器を使うかはスクリーニング実施者がどこまで、呼吸音を重視しているかによると言える。水やゼリーの嚥下音のみを聴くのではなくスクリーニング前後の呼吸音や唾液の嚥下音も聴取するとよりスクリーニングの精度も上がるのではと考えられる。

脳卒中 に「 簡易嚥下誘発試験と水飲み試験を用いた脳梗塞急性期の嚥下評価 」（神谷雄己, 市川博雄, 栗城綾子, 清水裕樹, 齋藤悠, 笠井英世, 鈴木衛, 佐藤温, 河村満, 32(3) : 254-260, 2010）が掲載されている。 要旨は「【目的】脳梗塞急性期患者に簡易嚥下誘発試験(SSPT)と水飲み試験(WST)を施行し, 嚥下性肺炎発症との関連について検討した.  【対象・方法】急性期脳梗塞患者127例に対し, 食事開始前の入院翌日までにSSPT, WSTを連続して施行した.  【結果】18例(14.2%)が肺炎を発症した. WSTは14例(11.0%)に施行不能であったが, SSPTは全例に施行可能であった. SSPT, WSTいずれかの検査において異常反応, もしくは施行不能であった場合を“嚥下スクリーニング検査異常”とした場合, その他の因子から独立して肺炎発症と有意な関連を認め(p=0.012, オッズ比9.79, 95%信頼区間1.64-58.43), 感度88.9%, 陰性反応的中率97.5%であった. 【結論】 SSPT, WST両検査を併用したスクリーニング法は脳梗塞急性期の嚥下性肺炎発症リスクの評価に有用である . 」と述べている。 　急性期で、不顕性誤嚥による肺炎リスクが高いことは、多くの論文で明らかになっている。介入側のポイントとしては、肺炎リスクが高いことが分かった患者にどの段階から経口摂食を開始するかということである。極端に言えば、SSPTを毎日測定し、一定基準値（例えば1秒以内）になったら摂食を開始する等何らかの基準と結びつけられるとよいのではと考える。 　実際、研究も進んでいると考えられるが、自分でも考えながら日々の業務に臨んでいきたい。 　

理学療法 に「 気管吸引におけるリスク管理 」 （俵祐一, 28(2) : 353-356, 2011）が掲載されている。 　要旨は「気管吸引は盲目的に行われるため, 実施の際は, 低酸素血症や不整脈, さらには感染や呼吸困難などさまざまな合併症が発生するリスクがある.そのため, 気管吸引実施前後に適切な評価を行う必要があり, ガイドラインで推奨する手順を遵守し, 実施中のモニタリングおよび観察の徹底も重要となる. 」と述べている。 　　内容のポイントは「 気道分泌物の除去が不十分な場合に無気肺を起こす可能性がある． これが中枢気道で起こると窒息の恐れがあり，分泌物の移動が不十分な場合には局所的な無気肺を来す．しかし，これ以外に， 過度な吸引にて無気肺を招く可能性もある ．吸引により高度の陰圧が生じると肺内ガスを大量に吸ってしまい，肺胞の虚脱を来すためである．よって，適切な吸引行為の徹底はもちろんのこと， 吸引行為を含めた排痰法実施 の前後で聴診による評価を徹底 することが重要である．」 　嚥下訓練を実施すると咽頭貯留音がある場合、聴診から痰貯留があると、吸引を容易に依頼・実施しがちであるが、無気肺にさせてしまうリスクを考慮することも大切である。重ねて話すが、言語聴覚士はカリキュラムでCCAは学習するが、胸部聴診の学習は多くないと考えられる。そのため、勤務場所で胸部聴診に詳しい理学療法士等がいたらぜひ、教わることを勧めたい。 　もちろん私自身も学習したいと思う。

FACIAL NERVE RESEARCH JAPANに「 柳原40点法における各評価項目の検証 」（塚原桃子, 濱田昌史, 小田桐恭子, 飯田政弘, 30 : 32-33, 2010）が掲載されている。 要旨は、「顔面神経麻痺の重症度評価法として 柳原40点法 は長く使用されており, 日本顔面神経研究会でもその使用を推奨している. われわれは昨年の本研究会において, 麻痺初期治療での予後診断における柳原40点法の有用性について報告した. すなわち, 発症3日目以後にスコアが10点以上の不全麻痺であればプレドニゾロン60mg内服治療を行う限り, 麻痺の予後は良好であった. しかしながらこの評点法にも, 評価者によるばらつきが多い, 後遺症の評価ができないなど種々の問題が存在する. そこで今回, 顔面神経麻痺の国際的評価基準の確立を目指し, 柳原40点法のregional systemのどこに利点が存在するのかを突きとめるため, 各評価項目の有用性を検証したので報告する.」と述べている。 　対象は、発症後14日以内に受診した16歳から85歳(平均49歳)の顔面神経麻痺新鮮例(Bell麻痺またはHunt症候群)146例を対象としている。 　結果は、「 額のしわ寄せ、強閉眼、鼻翼、イー、への字 の5項目においては、3日以内初診群では不全麻痺が多いのに対し、4日以後初診群では高度麻痺の割合が多く、病日とともに麻痺が進行することを反映した合計スコアと同様の結果となった。」と述べている。 　時折であるが、hunt症候群の嚥下障害を担当することがある。その際、顔面神経麻痺の評価も実施するが、柳原40点法がカルテに記載されていることがあり参考になる。今回の論文から「額のしわ寄せ、強閉眼、鼻翼、イー、への字」の項目については、よく観察し予後の推察につなげたい。

来月AHA BLSヘルスケアプロバイダー更新の時期を迎える。何か情報をと探していたら以下の文献をみつけた。 日本臨床救急医学会雑誌 に「 中学生に対するBLS教育の普及と課題 」 （大野裕一, 豊田麻里, 京野俊二, 三浦徹, 大久保真, 山本隆, 椎名義明, 峯岸和夫, 榎本幹雄, 木津雅晟, 14(1) : 45-52, 2011） 　要旨として「応急手当普及啓発活動は, 全国各地で行われている. しかし, 中学生に対して, 継続的に行っている自治体は少ない. そこで当市では, 平成20年度より市教育委員会と消防本部が協力して, 市内すべての中学校に対するBLS教育を継続事業として始めた. 対象は, 市内すべての中学2年生としている. 生徒にとって, 命の現場で働く者から教育を受けることは, 新鮮であり有意義である. しかし, 教育という観点からすると, 教諭との協力は不可欠である. また, 学校教育におけるBLS教育は, 技術体得だけが目的ではない. BLS教育を通じて, 道徳的教育を担っている . 従来の成人対象の各種救命講習を行うのではなく, 対象者の特徴をよく理解し, 工夫する必要がある. 伝統ある消防が行ってきた普及活動のノウハウを生かしつつ, 教諭と協力して質の高いBLS教育を組織的に行っていくことが, これからの本国の課題である. 」と述べている。 　この文献の中で、「中学生は周囲が声をかけないとき自分も声をかけない意見が多かった」ことを述べている。理由として，中学生は「他の人が声をかけないから，自分も声をかけにくいがもっとも多く，声をかけられないと答えた190人中72％（137人）であった」と述べている。 　タイトルをみた感想として、中学生からBLS教育を開始するのは時期尚早と考えたが、文献を読んでみると、中学生といった早期から人格形成や生命の大切さを感じることは重要と考えられた。 　私自身、急変時の患者生命を守るため、適切に周囲へ声かけできるBLSヘルスケアプロバイダーでありたい。

International Review of Asthma & COPD に「 喘息と脳機能 」（大野勲, 12(3) : 29-34, 2010）が掲載されている。 要旨は、「ストレス誘発性喘息は, 環境ストレスの一つである精神的ストレスによって発症あるいは増悪する喘息病態の一つである. しかし, 脳へのインプット(精神的ストレス)から気道でのアウトプット(アレルギー性喘息応答)へと至る細胞分子生物学的経路は全くのブラックボックスである. 喘息モデルマウスを用いた検討により, ストレスを契機とした中枢性μオピオイド受容体の活性化とそれに引き続く制御性T細胞の誘導抑制の結果, アレルギー性免疫応答が増強することが示された. 近年, 脳画像解析により, 喘息患者において気道炎症の悪化と脳機能の活動性亢進の関連を示唆する所見が得られている. このような脳と臓器の相互作用に着目した研究により, ストレス誘発性喘息における新たな病原因子および治療標的分子の発見が期待される. 」と述べている。 　実際に喘息患者の嚥下障害を担当すると、精神的ストレスを感じている印象を受ける。もし、SWAL-QOLを呼吸器疾患患者に実施するとに何らかの知見が得られるかもしれない。筆者は「最近の長期観察の研究では，精神的ストレスが喘息の増悪により患者のQOLを低下させていることも明らかにされている．」と述べている。 　呼吸器疾患が嚥下障害を抱えていたら、そこからくるストレスは計り知れない。私自身、適切なスクリーニングとアプローチを早く体得しストレス軽減に努めていきたい。

栄養-評価と治療 に「 PEG患者のアウトカム評価 」（櫻井洋一, 石渡朝子, 西田卓明, 稲葉一樹, 磯垣淳, 宇山一朗, 谷口めぐみ, 27(1) : 60-67, 2010）が掲載されている。 要旨は「経皮内視鏡的胃痩造設（PEG）患者のアウトカムとは、 ①栄養状態改善効果 ， ② 長期的生存期間と生存率 ，③PEG後の生活の質（QOL） などのさまざまな側面が考えられ評価が比較的困 難である。現時点で評価しうるアウトカムの客観的指標は栄養状態改善効果と生存期間，長期 的生存率である。PEG患者では適切なPEGルートを用いた経腸栄養管理を行うことにより栄 養状態が改善され嚥下機能の改善や日常生活動作（ADL）の拡大が期待できる。アウトカムの 評価は，対象となる患者の背景疾患により影響されることから，アウトカムの報告結果を比較 する際にはPEG患者の背景疾患を十分に考慮に入れる必要がある。多職種専門チームによる栄 養アセスメントに基づいた適切なPEG適応の決定，チューブ・痩骨管理ときめ細やかな長期的 継続的経腸栄養管理がアウトカム向上には最も重要であると考えられる。」と述べている。 　内容で ＰＥＧ外来 について述べられている。急性期病院ではＰＥＧ造設された患者の予後を知る機会は少ない。そのため、ＰＥＧ外来といった専門的外来は困難かも知れないが、回復期や維持期の病院、施設と連携しＰＥＧ造設した患者の予後について地域連携し確認できる体制を整えることは大切と感じた。

老年精神医学雑誌に「 呼吸器疾患と認知症 」（服部久弥子, 木田厚瑞, 弦間昭彦, 21(3) : 289-296, 2010）が掲載されている。 　内容は、「わが国の統計局の公表によれば，2010年1月1日現在，65歳以上の高齢者は2911万人と推計され，全人口に対する割合は22．8％となっている．この高齢者人口の増加は，いわゆる“ベビーブーム”世代が高齢化していく際には，さらに加速する．この高齢化の波は世界的にみられており，今世紀中に世界各地で60歳以上の人口が全人口の1／3に達すると予測されており，世紀のなかばまでに，日本・オセアニアの98％，および中国の地域の69％でこの域に達するもの と考えられている． 　こうして高齢化が進むなか，慢性疾患をもつ患者数も増加し，医療費や公共医療の必要性の増加が問題となってきており，なかでも呼吸器疾患の社会的重要性は高まってきている．気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患（COPD）や肺がんなどの罹患数死亡者数は年々増加し，世界保健機関（WHO）の予測では， 2020年の死亡原因の第3位がCOPD，第4位が下部呼吸器感染症，第5位が肺がん，第7位が肺結核 と予測されている．」と述べており、加齢に従い呼吸器疾患が増加することを示している。 　呼吸器疾患と認知症の関連については、①呼吸管理手技が困難②アドヒアランスの問題から吸入療法が困難③できるかぎりスぺーサーを用いた方がよいことが記載されている。 　嚥下機能、呼吸器疾患と認知症が関連していることはこれまでの報告より分かっているが、具体的数値関連レベルでは成書の記載が少ない印象を受ける。 　私自身も更に文献を読み調べていきたい。　

　先日、日本医学会総会関連で上野の国立科学博物館で「歴史でみる・日本の医師のつくり方」を見学しに行った。その際、パンフレットで東京大学医学部附属病院脇の「 健康と医学の博物館 」を知る機会があり行ってきた。ポイントは「東京大学内にありしかも無料！」である。 　内容は東京大学医学部附属病院の歴史から、企画展として「感染症への挑戦」も展示されていた。 　また、参加記念（？）として東大病院のカタログも配布されていたのでいただいてきた。カタログを読むと本当に東大病院は多数の科や部門があることに驚かされる。 　来年度から歯学部入学で地方都市に行くことを考えると、今、都内で参加できる講習会にできるだけ参加していきたいと思う。 　 　

現在、歯科治療に通院しており、ホワイトニングの広告に目がとまったので調べてみた。 デンタルハイジーン に「 ホワイトニングの基本を知ろう ！ 」 （大槻昌幸, 29(10) : 1054-1057, 2009）が掲載されている。 　要旨は「少ない侵襲で審美的改善を行うことができる歯のホワイトニングは, 患者さんの“ 健康で美しい歯 ”への関心が高まるにつれ, 急速に普及してきた, ホワイトニングの施術においては, 歯科医師の指示のもとで歯科衛生士が行う多くのプロセスがあり, 歯科衛生士の活躍の場として注目されている. また, ホワイトニングは, 患者さんの口腔ケアに対するモチベーション向上のための有効な手段となるので, 歯科衛生士としてホワイトニングに関する知識を身につけておくことは必須である. しかし, ホワイトニング治療が広まる一方で, 患者への十分な説明を行わずに施術をしたり, 必要な知識・技術を身につけずに処置を行うことは, トラブルや医療事故を引き起こすことにつながりかねない. そこで, 本稿では, ホワイトニング治療をはじめる第一歩として, 特に安全性に着目して, ぜひ知っておきたいホワイトニングの基礎知識をまとめてみた.」とある。 　ホワイトニングとは一言で言えば黄ばんだりした歯を再度白くすることである。 　歯のホワイトニングは，歯内治療を行った無髄歯を対象とする「ウォーキングブリーチ」とおもに有髄歯を対象とする「オフィスホワイトニング」「ホームホワイトニング」に分けられる。 　セラピストは患者と向き合ってリハビリテーションを実施する機会が多い。普段マスクをしていても、患者と話をする際はマスクをとり、自分の歯をみられる機会があると思う。その時、口臭がひどかったり、歯が必要以上に汚れているのをみると患者はどう思うであろうか。大概のセラピストは昼休憩後歯磨きをしているが、もしかしたら歯磨きだけでは不十分かもしれない。 　機会があれば、私もホワイトニングを受けてみたいと思う。（ちなみに保険適応外のため3万～5万程かかるそうである）

　水分制限や水飲みテストに代表されるように嚥下障害における水分は生活上でも、スクリーニング上でも重要である。 BMC Geriatrics （IF2.34) に「 嚥下障害者における水分摂取の影響 」  （Martha JP Karagiannis, Leonie Chivers,and Tom C Karagiannis,2011, 11:9）が掲載されている。   Abstract Background: Dysphagia is associated with numerous medical conditions and the major intervention to avoid aspiration in people with dysphagia involves modifying the diet to thickened fluids. This is associated with issues related to patient quality of life and in many cases non-compliance leading to dehydration. Given these concerns and in the absence of conclusive scientific evidence, we designed a study, to further investigate the effects of oral intake of water in people with dysphagia . Methods. We monitored lung related complications, hydration levels and assessed quality of life in two groups of people with dysphagia . The control group was allowed only thickened fluids and patients in the intervention group were allowed access to water for a period of five days. Results: Our findings

リハビリテーション医学 に「 呼吸リハビリテーションを施行した慢性閉塞性肺疾患患者における高次脳機能障害の検討 その頻度と特徴について 」（渡邊美穂子, 目黒謙一, 後藤葉子, 佐藤徳太郎, 上月正博, 38(5) : 374-381, 2001.）が掲載されている。 要旨は「呼吸リハビリテーションを施行している慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者の高次脳機能障害の頻度と特徴を明らかにした. COPD群では対照群に比べ高次脳機能が高頻度に障害されており言語性の記憶障害が特徴的であった. また知能を示すMMSは重症PO2と正の相関を認めた(p=0. 019). またCOPD群で頭部MRI(Magnetic Resonance Imaging)検査も施行したが高次脳機能検査の結果と画像所見との間に明らかな関連性は見られなかった. 以上の結果より COPD患者では高次脳機能障害が高頻度に認められ, COPDの患者リハの際には患者への適切な方法を考えるべきであることが示唆される . 」と述べている。 　文中で「Incalziらにより，COPDのような慢性の低酸素血症の経過によるものでは，同程度の年齢の正常例に比較して高次脳機能のなかで言語性の記憶が低下を示し，視覚的つまり非言語的な記憶は保たれるという特徴がある」ことが報告されているが、加齢による結晶性、流動性の記憶の差も影響していると思われた。COPDと脳との高次脳関連起序については、まだ文献も少なく、研究段階と考えられる。

東日本大震災についての報道が連日続いている。 Nursing Philosophy 「 Compassionate strangers 」(Keith Cash,2007,8, pp. 71–72)に非日常場面の考えについて掲載されている。 文中では「After a few weeks the war ended, as suddenly as it began, and the refugees returned to what was left of their homes. 」、「The reality is that people in the West do not experience these things in that way」 とあり、今回の東日本大震災の状況と似ていると考えられる。 文中では「compassion is not just a feeling but an intentional state, and this requires structure and resources to alleviate suffering.」と述べ、「思いやりだけではなく、苦しみを軽減させる資源や構造が必要」と述べている。 論文の最後にMuhammad Yunus氏の言葉が掲載されており、「‘it is the system, not your conscience that needs reforming’」と述べており、「改革するのは、システムである」ということである。 私たちも、今回の大震災で自分の特性をいかしできることを考え、行動することを改めて考えさせられた内容と言える。