Dysphagia Rehabilitation Dentist

日本臨床免疫学会会誌 に「 特定疾患対策研究事業における強皮症の臨床調査個人票の疫学集計 」 （坂内文男, 森満, 石川治, 遠藤秀治, 新海浤, 26(2) : 66-73, 2003）が掲載されている。 ［Summary］We conducted an epidemiological study of systemic sclerosis in Japan using the records of patients who had been registered to receive public financial aid. A total of 10,956 patients were registered as having systemic sclerosis in 1999. We statistically analyzed the data on the patients, including sex, age, major symptoms, and laboratory findings. We also made contingency tables in order to evaluate the correlations of the data. Our study estimated that the male/female ratio was 1：7.3. The mean ages of male and female patients were 58.8 and 58.5 years old, respectively. The major symptoms were as follows：Raynaud's phenomenon 92.4%, skin sclerosis 94.7%, dyspnea 29.9%, and dysphagia 32.2%. With respect to specific antibodies, antinuclear antibody was present in 92.2%, antitopoisomerase I antibody in 27.5%, anticentromere antibody in 37.7%, and antiribonucleoprotein antib

日本胸部臨床 に「 高齢者の摂食と嚥下訓練 」 （藤谷順子, 69(5) : 407-417, 2010）が掲載されている。 要旨は、「高齢者は加齢により, および疾患や廃用症候群より低栄養・嚥下障害・誤嚥を来しやすく, 複合病態により悪循環に陥りやすい. 高齢者の嚥下障害の対応にあたっては, 嚥下訓練のみに頼らず, 栄養や全身体力, また夜間の唾液誤嚥や胃食道逆流への対応, 口腔ケアも含めた幅広い対応が必要である. 主治医には, 全体を見てマネージメントをし, 患者や家族の意向も尊重した臨床決定をしていく必要がある.」と述べている。 　文章中に注目した箇所として、「高齢者の加齢に伴う嚥下障害，しかもすでに誤嚥性肺炎を起こして消耗・衰弱している症例や，低栄養や呼吸予備能が破綻している症例において，「 訓練」だけで短期間で嚥下障害が劇的に改善することには限界がある。 このような症例では，療法士に「訓練」を処方する傍ら，「訓練以外」の諸条件のマネージメントを行って，トータルに，嚥下障害のその症例に与える悪影響を最小にすることを目指すということが必要である。また， 食事の禁止や再開の方針，非経口摂取の選択など，命とQOLに関わる決断に携わるのも医師であり，訓練をスタッフに任せたとしてもその決断まで任せることはできない。」 　臨床現場では、セラピストに食事形態だけでなく中断後再開を即断でアドバイスを求められることも少なくない。しかし、職域をわきまえた対応をすることが重要であり、嚥下障害は生命に直結する障害であるため、軽々しい判断をしないことが重要と言える。

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicineに「 嚥下内視鏡から見た摂食・嚥下の運動学 」（藤島一郎, 47(10) : 699-703, 2010）が掲載されている。 　要旨は「摂食・嚥下は食物の認知から口への取り込み，咀噛・食塊形成，咽頭への送り込み（口腔期），咽頭通過（咽頭期），食道通過（食道期）という一連の流れに沿って行われる．嚥下内視鏡（以下VE）はそのうちの咽頭期評価に絶大な威力を発揮する．咽頭期は外から見えず，VEは臨床場面で手軽に検査ができ，誤嚥や咽頭残留といった重要な所見を評価できる．」と述べている。 　内容でＶＥでしか分からない内容として、「内視鏡で上から見た喉頭蓋の形状には大きく分けて 平型とΩ型 がある．」ということである。更に、「筆者の臨床経験では，NGチューブを入れるときに 平型では感覚が鋭敏な喉頭蓋喉頭面にチューブが当たりやすく違和感が強く 、Ω型喉頭蓋ではチューブが喉頭蓋喉頭面に当たりにくい」と述べている。 　実際、VEを観察する時は、骨棘による咽頭狭窄に眼がいきがちであったが、喉頭蓋の形態も留意してみる必要を学ぶことができた。

歯界展望 に「 頸部聴診法の臨床応用 」（清水良昭, 116(2) : 358-359, 2010）が掲載されている。 要旨は「頸部聴診法(cervical auscultation)は, 食塊を嚥下する際に咽頭部で生じる嚥下音ならびに嚥下前後の呼吸音を頸部より聴診し, 嚥下音の性状や長さ, 呼吸音の性状や発生するタイミングを聴取して, 嚥下障害を判定する方法である. 頸部聴診法は非侵襲的に, 聴診器1つで誤嚥や喉頭侵入の疑いをスクリーニングできることから, 在宅や施設入所要介護高齢者の普段の嚥下状態のモニタリングに適している．」と述べている。 　文中で「研究のほとんどは加速度ピックアップやマイクロフォンを用いたものであり, それらを 使用して録音した嚥下音は実際に聴診器から聞こえる音と違っているという指摘 もある. 」と述べ、機械と実測の差異について述べている。 　特に重要な点として「 加速度ピックアップを用いた音響分析では, 嚥下音ははっきりとした特徴的な2つのクリック音 , すなわちIDS(Initial Discrete Sound：最初のクリック音)と, FDS(Final Discrete Sound：最後のクリック音), およびその間の食塊の流れの音BTS(Bolus Transit Sound)に分けられるが, 3つの音は非常に短い時間に発生するので, 聴診器では1つの音に聞こえる . 」と述べている。 　実際、臨床では嚥下音の強弱や異常な音（バブリングサウンド等）で判断することが多い。 以前も述べたが、嚥下音のみで判断するのではなく、嚥下の前後の音も確認することが重要と言える。今回の報告では、その重要性を再認識させてくれたと言える。 　

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。

  Geriatric Medicine に「 高齢者医療現場での歯科医科連携 」（渡邊裕, 47(12) : 1569-1574, 2009）が掲載されている。 要旨は、「最近, 摂食・嚥下障害への対応や様々な疾患の治療を行っている患者への口腔管理を行うことで医科と連携し, 存在を示してきている病院歯科がある. 摂食・嚥下障害への対応は誤嚥や低栄養を防ぎ, 誤嚥性肺炎やそのほかの疾病の予防や治療に貢献し, 合併症なく早期退院を達成させることができる. また, がんや糖尿病など様々な疾患において, 歯科による口腔管理の有用性 も明らかになってきており, 医療が高度になるほど, 歯科医科の連携は重要となってきている. 今後, 歯科がその専門性をもって医科と連携していくことは, 医師や看護師の負担を軽減し, 高齢者に安全と安心の医療を提供し, その生活と生命を支えることにつながると思われる」と述べている。 　文中で関心を持ったのは、歯科は「う蝕や歯周病，義歯の治療といった 形態回復医療から ，摂食・嚥下機能などの 機能回復医療へ転換 することを促されたのである．」とある。 　ここで、考えられることは、例えば病院内で実施される摂食機能療法について、院内歯科医師が指導、管理することで機能療法に貢献できるのではないかということである。 　極端な話をすれば、評価・実施計画書を歯科医師が作成し、実施は言語聴覚士や看護師が実践し歯科医師はマネジメントするのも一つの方法である。 　自分が歯科医師になる頃の医科歯科連携に注目していきたいと思う。

柳川リハビリテーション学院・福岡国際医療福祉学院 紀要に「 気管切開患者への嚥下に対する訓練および評価上の問題点* ―脊髄小脳変性症における検討 ―」（佐藤伸宏, 6 : 66-70, 2010）が掲載されている。 要旨は「今回, 気管切開をしている脊髄小脳変性症の症例に対して, 気管切開孔の閉鎖を念頭にいれた嚥下訓練を実施した. 口唇・舌の運動機能の低下による食塊形成の不良, および, 食塊の保持に障害がある本症例において, 気管切開による影響で, 咽頭期嚥下に障害が生じた症例を経験した. また, 下気道保護の目的でカフなしカニューレからカフ付きカニューレへの変更が余儀なくされた. 本症例の問題点は(1)気管切開が嚥下やコミュニケーションに多大な影響をおよぼす, さらに, (2)検査, 訓練内容の制限, (3)誤嚥や呼吸困難の危険性, などである. 気管切開の症例に対し評価・訓練を行う上での言語聴覚士の役割, および今後の課題について検討を加えた.」と述べている。 　内容は症例報告とカフなし、カフ付カニューレの特徴が記載されている。実際、臨床例では何らかの理由により声帯正中固定となり、気管切開術が施行される例もある。今回の記載には無いが、カニューレ装着後の症例では、痰量の増加もみられる。痰の咽頭貯留対応も気管切開患者への嚥下リハビリテーションにおいて重要と考える。

呼吸器ケア に 「 歯科・口腔外科の呼吸ケアへのかかわり－医療連携の実践について－ 」 山根源之, 外木守雄, 8(7) : 658-660, 2010）が掲載されている。 要旨は「 口腔ケアを含めた呼吸器合併症予防への歯科とのかかわり方はいろいろありますが, お互いに上手に付き合う秘訣は, よく話し合うことです. 医科では歯科的介入の必要性を感じているものの, お互いに受け身でなかなか一歩前に足が出ない ことが多いようです. 　口腔ケアとは広い意味では口腔の働きの維持(摂食・嚥下, 咀嚼, 発音, 審美性など), 歯科治療, 摂食・嚥下訓練, 構音訓練なども含み, 狭義の口腔ケアとして歯や口腔の清掃などが挙げられます. ほとんどの病院, 老人保健施設において, 口腔ケアの必要性が認識されていると思われます. しかし, われわれが行った全国調査(2006年)では, 歯科のある病院は全国で約15% , そのうち, 口腔ケアを行っているのは1割程度しかないのが実情でした. 」と述べている。 　ここで「病院の歯科は不採算部門であることが多い」と述べている。医科歯科の一番の接点は嚥下障害患者への対応ではと考える。そうすると歯科側から病院内の摂食機能療法対象患者リストアップから計画書を策定し言語聴覚士や病棟看護師に依頼する方法が考えられる。 　本文でも述べているように病院内の潜在歯科需要は必ずあると考えられるため、従来の義歯作成、抜歯以外の面からのアプローチも重要なのではと思う。

秋田理学療法に「 脳卒中患者の呼吸機能について 」 （田安義昌, 成田研, 小貫渉, 高橋仁美, 塩谷隆信, 15(1) : 31-33, 2007）が掲載されている。 　要旨は「脳卒中患者のリハビリテーションにおいて, ある程度の身体機能にも関わらず, 耐久性の伸び悩みに加え, 肺炎といった二次的合併症を経験することもあり, 身体状況を把握する上で, 呼吸機能の検討の必要性を感じた. 今回, 当院に入院・通院中の 脳卒中患者10名 に対して呼吸機能検査を実施し, %肺活量(以下%VC), 一秒率(以下FEV1.0%), ピークフロー(以下PF)について検討した. 結果, 全体では%VCは平均75.4±15.4%, FEV1.0%は平均82.4±11.7%, PFは4.69±2.4L/secで拘束性換気障害の値を示していた. また年齢, 上下肢Brunnstrom stage(以下Br.stage), 嚥下障害の有無, 移動手段の自立度で検査結果を比較したところ, 高年齢, Br.stageの低さ, 嚥下障害あり, 移動手段の自立度の低さの項目で, %VC, PFが低値である傾向がみられた. 脳卒中患者 において, 年齢, Br.stage, 嚥下障害 , 移動手段の自立度が 呼吸機能に影響を及ぼす可能性が示唆された 」と 述べている。 以前呼気筋強化のため、スレッショルドPEPを紹介したが、金額的にはやや割高感がある。しかし、ピークフローは安いのだと2000円前後で購入できるものもある。呼気を計測しながら、嚥下リハビリテーションを実践する報告がもっと望まれるし、自分も実践できる下地を考えていきたい。

老年精神医学雑誌に「 合併疾患の管理と経過・予後 」（石渡明子, 20(6) : 651-659, 2009）が掲載 されている。 要旨として「認知症は後期になると, 摂食・栄養障害, 歩行障害, 排泄障害に基づくさまざまな合併疾患を呈し予後に影響を与えるため, 予防と早期の対処が大切である.」と述べている 特徴として① 摂食障害による低栄養 は, 廃用症候群などを合併すると寝たきり状態となり生命予後はきわめて不良となる. ②嚥下障害は誤嚥性肺炎の原因となり, 反復唾液嚥下テストなどで早期に評価することが重要である. ③歩行障害による転倒がきっかけでベッド上生活となると, 生存期間の短縮や死亡と関係する. 服用中の薬剤が嚥下障害, 転倒, 排泄障害の原因となることもあるため注意を要する. とある。 本文では、意欲の低下に留意することが重要であることが述べられており、意欲の評価法として、 Vitality　Index を挙げている。 　臨床臨床場面では、認知機能が正常・嚥下機能が回復（経口摂食可能）したにも関わらず、摂食拒否を示すことが少なくない。普段の食事と病院の食事内容の違いもあるが、根本的な原因は他にあると考えられる。この場合、形態調整・代替栄養も検討しながら精神科医師相談し、摂食障害に取り組むことが大切と考える。

ナーシングカレッジ に郵便局員、介護福祉士を経て看護師として勤務している方の話が掲載されている。 医療業界は、職場を変える転職だけでなく、職業自体を変えてくる転職も多い。 私自身、社会福祉分野からリハビリテーションの勉強をし、これから歯学を学ぼうとしている。歯学部をストレートで卒業しても40歳を超えるため、技術職としての歯科でやっていけるかという不安はあるが、せっかくいただいた機会だからチャレンジあるのみと思う。 合格した大学の志望理由書を読み直してみると、「構音障害、摂食・嚥下障害に対しリハビリテーションができる歯科医師を目指したい」と記載していた。 これで、職業自体は3度目の転職になるが、その分多くの人物と触れあってきた。文頭の看護師の方も「今まで出会った人たちは財産」と述べているが、私もそう思う。 これまでの様々な経験を生かし、これからも頑張っていきたい。

臨床栄養 に「 COPD ―肥満とやせが問題となる呼吸器疾患 」 （森井恵子, 木田厚瑞, 114(3) : 242-247, 2009）が掲載されている。 内容は「重症COPDではやせているのに動脈硬化病変が多い．このようにCOPDにおける肥満はたんなるメタボリック症候群とはいえないことから，最近ではobesity　paradoxといわれている． 　BMIが大きくなるほどCOPDでは息切れが増強する．肥満者では胸壁や腹腔に沈着した脂肪のために，総肺気量や機能的残気量などの肺機能指標の低下が見られる．しかし高度の肥満者を除きこれにより拘束性換気障害をきたすことは少ない．一方， やせた重症者に対する栄養療法は科学的評価に耐えうるエビデンスとはなっていない ．今後の検討が待たれている．」と述べている。 臨床の場でみるCOPD患者は痩せた患者が多い。しかも常食を摂食しているにも関わらずAlbが2点台以下を示す例も多い。 　実際薬剤（栄養）投与をするのは医師であるが、現場で接しているセラピストに意見を求められる場面も存在する。COPD患者に限らず、自分の実施しているリハビリテーションが、栄養的にみて過負荷になっていないかよく観察する必要があると考える。

Dental Medicine Research に「 舌・口底癌治療後の舌機能障害に対する舌接触補助床について 」 （高橋浩二, 30(3) : 253-258, 2010）が掲載されている。 要旨として「 舌接触補助床(palatal augmentation prosthesis:PAP)は上顎に装着する口蓋部を肥厚させた形態の装置で, 舌癌, 口底癌などの切除術, 再建術後の舌運動障害患者に用いられるほか, 脳血管障害, 神経筋疾患に起因する舌運動障害患者などに適用される. 　本装置は平成22年度診療報酬改訂により新規の摂食・嚥下リハビリテーション医療技術として保険収載され, 「嚥下機能療法にともなう 舌接触補助床 とは, 脳血管疾患や口腔腫瘍等による摂食機能障害を有し, 摂食機能療法を現に算定している患者 に対して舌接触状態等を変化させて摂食・嚥下機能の改善を目的とするために装着する床または有床義歯形態の補助床をいう.」と述べられている。 　内容では、舌・口底癌術後に生じる、構音・嚥下両面で障害が生じることを述べている。ここで違う側面から考察すると、術後の疼痛管理も重要な構音・嚥下機能回復要因と考えられる。実際、手術により、口腔再建が可能となっても、術部の疼痛があれば、発音意識や摂食意欲に結びつかない可能性がある。日本でSWAL-QOLを使用した文献は少ないが、機能面だけでなく、心的影響からの構音・嚥下障害も考える必要があると考える。

本日は、今月で期限の切れるため、BLSリニューアルコースを受講した。 　先週ACLSを受講したこともあり、成人の CPR（CardioPulmonary Resuscitation） は何とかできたが、幼児のCPRは首を保持するのに手間取ってしまった。（乳幼児に触れる経験がほとんどないため） 　CPRの手技は院内・院外問わず医療者として覚えておく手技と思う。実際ある患者は心房細動で倒れた際、同僚からCPRを受け蘇生したとのことであった。 自分がいざ、場面に遭遇しできるかは、定期的な訓練によって養われると考える。 私は現在、言語聴覚士で勤務しているが、循環器病棟の患者も担当しているため、いつかBLSやACLSの知識・技術が役立つかもしれない。 　BLSの知識・技術は院内・院外問わず実践できるものであり、セラピスト全員取得してもよいのではと考える。