Dysphagia Rehabilitation Dentist

口腔内にサイトメガロウイルスが確認された症例報告が採用されました。 「Case Reports in Dentistry  」（CiteScore 1.100）に投稿していた「 A Case of Cytomegalovirus-Induced Oral Ulcer in an Older Adult Patient with Nephrotic Syndrome due to Membranous Nephropathy 」という論文がアクセプトされました。 The paper I had submitted was accepted.

2011年から開始してきた、このブログもようやく240件目に入った。 そのため、一度整理する意味で、検索内容、回数を多い順から並べていく。 　　 １　 咳テストと摂食嚥下障害 　　2011/04/16　3253回 ２　 口腔アセスメント（ROAG）について 　　2012/05/05　1682回 ３　 気管挿管後の反回神経麻痺 　　2011/06/20　1532回 ４　 国家試験問題からの嚥下復習 　　2012/01/03　1383回 ５　 側孔付き気管カニューレの発声工夫 　　2011/08/27　1027回 ６　 気管切開患者への摂食・嚥下リハビリテーション 　　2011/06/18　830回 ７　 高齢者の嚥下障害に対する理学療法 　　2011/12/29　549回 ８　 人工呼吸器と摂食・嚥下リハビリテーション 　　2011/07/17　532回 ９　 誤嚥性肺炎パスの有効性の検討 　　2012/04/10　374回 10　 病院内口腔ケア 　　2012/02/05　310回 　こうして整理してみると、臨床で働いていた時の課題を調べ記載したものが多く検索されている。 これは現場で同じ悩みや問題を抱えている人が多いともとれる。 特に、気管切開や人工呼吸器をしている方への摂食嚥下訓練は最初とまどいがあるかもしれない。 　私自身は現在歯科口腔外科に所属しており直接、摂食嚥下訓練に携わる機会は多くないが、摂食嚥下障害のリハビリテーションができる歯科医として、知識・技術のup to dateは行っていきたいと思う。

今年度の歯科医師国家試験も合格発表が終わり本日、言語聴覚士国家試験結果が発表になった。 歯科医師は受験者3321名で合格者2366名。合格率は71.2%であり、 言語聴覚士は受験者2381名で合格者1621名。合格率は68.1%である。 なお、本日発表のあった歯科衛生士は受験者6064名で合格者5832名。合格率は96.2%である。 この言語聴覚士合格者数が今のニーズとマッチしているかは不明だが、昨年の理学療法士国家試験（受験者数11,956，合格者数9,850，合格率82.4%）や作業療法士国家試験（受験者数5,821，合格者数4,637，合格率79.7% ）に比べるとやはり少ない印象を受ける。 今後も引き続き言語聴覚士の社会的重要性が認知され、養成校増加につながればと思う。 本題に戻すと、歯科医師国家試験でも摂食・嚥下障害に関する問題は継続して出題されており、しかも解説書によると年々専門的になっているとある。摂食・嚥下障害はチームアプローチであるため、専門職の専門的な知識をできるだけ共有することが重要と言える。 以下は実際に出題された例である。 102回歯科医師国家試験 嚥下機能が障害される頻度が高いのはどれか。 2つ選べ。 a  唾石症 b  脳血管障害 c  三叉神経痛 d  筋筋膜疼痛症候群 e  筋委縮性側索硬化症 100回歯科医師国家試験 70歳の男性。脳血管障害の後遺症で鼻音化が認められる。構音の改善に有効なのはどれか。 a  栓塞子 b  舌接触補助床 c  スピーチエイド d  軟口蓋拳上装置 e  スタビリゼーションスプリント ※スタビリゼーションスプリントとは、マウスピースのようなもので咬合面を覆い、均等な咬合接触を付与することで下顎の安静を得るものである。 高齢化の進展に伴い、今後も歯科従事者にとり摂食・嚥下障害に関する知識は必須と思われた。  

Geriatric Medicine に「 医療現場における高齢者総合的機能評価（CGA）簡易版「 Dr . SUPERMAN 」の有用性の検討 」（岩本俊彦, 清水聰一郎, 金高秀和, 小山俊一, 櫻井博文, 馬原孝彦, 羽生春夫　50: 1070-1075, 2012.）が掲載されている 要旨は、「長寿高齢社会を迎えたわが国の医療現場は高齢者で溢れ返っている, 一般に, 高齢者の多くは老化や疾病が様々な形で組み合わされた個体である. その結果, 単に臓器・器官の障害ばかりではなく, 生活機能に支障を来している者も少なくない. しかし, このような生活機能の障害が従来の医療で深く認識されることはなかったといっても過言ではない. また, 自立した生活が困難になりつつあるか, 既に困難に陥っているにもかかわらず, 家族や社会から気づかれないまま生活に耐えている高齢者も増加している. このように複雑多岐にわたる問題が高齢者を悩まし, QOLを著しく損ねているのが現状である. したがって, この現状に少しでも早く気づき, 高齢者を救済しようとする意識や行動がわが国の医療現場に求められる. この点で高齢者総合的機能評価（ Comprehensive Geriatric Assessment：CGA ）は不可欠である. 」と述べられている。 筆者らは、その簡易版として「 Dr . SUPERMAN 」を開発している。 それぞれ「Dr．」は「医師による身体診察」 　　　　　　「S：sensation」は知覚 　　　　　　「U：understanding　of　speech（communication）」は言語理解 　　　　　　「PER」は服薬状況（pharlnacy）および介護者（key　person）， 　　　　　　「M」は老年症候群である、精神（mentality），運動（mobility），排尿（micturition） 　　　　　　「A」はADL（activities　of　daily　living） 　　　　　　「N」は栄養（nutrition） 　　　　　　である。 以前から、高齢者のADL評価としてFIMやBIは知っていたが、CGAについては名前のみであった。CGA評価をみると、高齢...

ナーシングビジネス に「 医療 現場における携帯電子端末の活用の現状と今後の可能性 」（高尾洋之5(9): 786-790, 2011. ）が掲載されている。 要旨は「医療現場で, IT技術を使用したさまざまな取り組みが行われている. 近年, 注目されているiPadやAndroidタブレットなどのIT機器を用いた外科手術への応用, 在宅医療への活用, 医学教育, 研修医教育, 患者さんへの説明での応用などである. 医療現場でのIT技術の活用は, 費用の面からなかなか進まないのが現状であった. しかし, IT医療システムに対して多額の投資をしても, それに十分見合うアプリケーションや活用方法が報告されている . 大きなIT医療システムの代表が, 電子カルテや画像保存通信システム(Picture Archiving and Communication Systems)である. 」であると述べている。 最近、感じることとして医療関係者のIT機器活用が増加したと思う。SNS活用と併せることで、遠隔地にいてもリアルタイムで情報の共有が可能になり、質の高い医療に貢献できると考えられる。しかし、一方で文中でも述べられている「セキュリティに保護されなければならない個人情報の問題」は大きな問題である。個人情報漏洩問題は、どこの医療機関でも対策しなければいけない課題と言える。 そのため、PCウイルス対策以外にも、スマートフォンへのウイルス対策も検討する必要があると言える。病院内PCへUSB等へ個人情報を記録しないことは徹底されていても、自分のスマートフォンへ個人情報を記録する人はいると思われる。その際、ウイルス対策が不十分だとスマートフォンから個人情報が漏洩する可能性がある。常にIT機器を使用するということは、個人情報とつながっているという認識を持つことが重要と思われた。                 

昨日、「 東京都在宅緩和ケア支援センター講演会 」に参加した。第一部講演は「市谷のマザー・テレサ」こと秋山正子先生の講演であった。私は秋山先生の御高名は存じていたが、実際に講演を聞くのは初めてであり、講演会でがん患者が地域で生活するための連携等を聞けて大変参考になった。今回その秋山先生の執筆文紹介である。 　JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATIONに「 がん患者の在宅でのQOL向上 ―リハを生活の場で実現するために 」（秋山正子 18(10): 905-910, 2009. ）が掲載されている。 　要旨は「 昨年の夏, ホスピスケアの先駆者であるシシリー・ソンダースが開いたセントクリストファーホスピスをはじめ, ロンドン, ヨークとイギリスのホスピス緩和ケアの研修に参加する機会を得た. その折に見聞したなかで驚いたことは, ホスピスのデイサービス部門にリハビリテーション(以下リハ)プログラムが充実しており, 実際にマシンを使ってトレーニングをしているがん患者に出会ったり, リハスタッフが骨に転移して歩きづらい患者に, どのように身体を動かしたら負担なく動作が可能であるかなどとアドバイスしていることであった . また, がん患者, 特に就労している比較的若い患者が利用しやすいように夕方からのプログラムや早朝からのプログラムも考えられていた. そのほか, 就労を続けやすくするための社会サービスの上手な使いかたや, さまざまな援助システムの情報やアドバイスなどを受けられるように, ケースワーカーや臨床心理士の配置もなされていた.」 と述べている。 　読んでみると、3年前よりがんとリハビリテーションの関わりについて触れているにも関わらず、今頃関心を持つようになった自分の勉強不足を痛感する次第である。今回の講演会では患者さん、訪問看護、在宅医、緩和ケア病棟との連携を述べられていたが、そこにリハビリテーション職種はどのように関わっていったのか興味があった。文中ではリハ職種に期待される役割として、「 がん患者に対する症状コントロールの手段である疼痛コントロールや呼吸苦に対しての体の動かしかたやリラクゼーション，呼吸リハの手法を用いたスクイージン...

昨日、今日と神戸で行われていたJSPENに参加した。初めて行く学会であったが、とにかく人の多さに驚いた。聞くと9000人以上参加とのことであった。 関連ということで、今回は開催中講演もあったNSTの第一人者である東口高志先生の記事である。 MEDICAMENT NEWS に「 低栄養 」 （ 東口高志  (2041): 1-3, 2011. ）が掲載されている。 要旨は「わが国の少子高齢化は, 世界の歴史の中でもこれまでに類をみない速度で進行しており, 高齢者医療を早急に確立することがわが国の将来の医療や経済を左右する大きな鍵とされている. 一般に高齢者は潜在的な栄養障害を有しており, 若年者や壮年者と同様の医療体制では対応できないことは異論のないところであろう. そこで高齢者に対しては栄養管理を重視した医療体制の確立が必要である. そのような社会情勢を反映して, 新たな診療報酬体系として2006年には『栄養管理実施加算：12点/人/日』が, 2010年には『栄養サポートチーム加算：200点/人/週』が相次いで収載された. いずれも栄養管理に関する診療報酬であるが, 世界に先んじての試みであり, 少子高齢化の進む多くの国々から大きな注目を集めている. 一般に栄養管理はすべての疾患治療の上で共通する基本的医療の1つである . 一見当たり前のことのようであるが, これまで栄養管理は医療の外枠に置かれ, 栄養管理が治療であるとの認識は極めて薄かった. 」と述べている。       読んでみると、低栄養について分かりやすく書かれている。以前文献で、「自分の専門を相手に分かりやすく説明できることが重要」といった内容をみたが、先生の文献や講演内容も専門分野を分かりやすく説明してあり、大変参考になった。 他者に分かりやすく説明することの難しさ…。今後自分が発表する機会があったら常に留意すべき事項と言える。   

摂食・嚥下リハビリテーションは医師、歯科医師、PT、OT、ST、管理栄養士（リハ栄養的アプローチ）等により実施され他職種が多く関わる。そのため、国家試験にも言語聴覚士国家試験以外でも出題されている。そのため、嚥下障害について問う問題を言語聴覚士国家試験以外から検索した。 104回歯科医師国家試験 109　摂食・嚥下障害で咽頭期に起因する症状はどれか。 2つ選べ。 a むせる。 b 咀嚼に時間がかかる。 c 食事後に声が変化する。 d 口から食物がこぼれる。 e 食渣が口腔前庭に停滞する。 解　５期モデルに関する問題でありac以外は口腔期の問題が大きいと言える。 第４４回理学療法士国家試験 午後問題６５ 脳卒中患者の摂食・嚥下障害で誤っているのはどれか。 １　急性期に高頻度にみられる ２　体位調整は誤嚥防止に役立つ ３　仮性球麻痺があると生じやすい ４　水はペーストよりも誤嚥しやすい ５　右側に咽頭麻痺では顔を左に向けて食べさせる 解　これは明らかに５であり、右の咽頭麻痺では右を向く（回旋嚥下）使用する。 他にもあるが、このように摂食・嚥下障害は言語聴覚士以外の国家試験でも出題されていることからも、多くの職種が取り組むべき障害であることを国も認識しているのではないかと思われた。

薬学図書館に「 医学研究論文における標準スタイル, 情報提示構造, そして英語化を巡る諸問題 」（内藤　永56(1): 3-8, 2011. ）が掲載されている。            要旨は「情報技術革命によりインターネットを通じて大量の情報を入手できるようになった. 情報が氾濫する中, 重要な情報をいかにやり取りするかはどのような分野でも重要な課題である. ここでは, 医学研究論文を取り上げ, IMRADと呼ばれる執筆スタイルが標準化されている様子を概観し, 情報提示構造が工夫されている様子を考察する. さらに, 日本語と英語の言語学的相違, 特に主語の役割の相違が英語化の際に問題を引き起こすことを指摘する. つまるところ, どの情報社会においても, 情報の受け手を深慮しつつ情報提供するかが重要となる.」と述べている。 医学に限らず、現代社会で情報リテラシーを高めることは重要であり、必須と言える。これは、文中でも述べているが、現代社会は玉石混交で氾濫する情報の中から必要な情報を受け取ることが非常に難しく、取捨選択できる能力を自分で磨かなくてはいけないからである。 現代社会は情報収集ツールも非常に増え、ボタン一つで情報が自動的に入手できるが、かえって必要な情報が少ないため、多くの不要な情報に埋もれてしまう可能性が考えられる。そのため、アンテナは最低限にしぼるのも必要な情報を得る一つの方法と思われた。

今日、書店で新刊コーナーに「 マンガでわかる基礎生理学 」（著者：田中 越郎　監修 こやま けいこ　作画　ビーコム　制作 定価：2520円　ISBN　978-4-274-06871-3）が置いてあった。 手にとってみるとマンガを読みながら、生理学の基礎が分かる内容になっていた。私も最初、生理学が「シンプル生理学」を読んでも理解できなかったため、「図解入門 よくわかる生理学の基本としくみ」から入った覚えがある。しかし、本書に書かれている通り、用語の丸暗記では本当に理解しているとはいえない。 重ねて述べると理解と暗記は車の両輪であり、一方のみではoutputに支障をきたす可能性があると言える。特に生理学は医学関連職種に就けば一生関わる学問であるため、しっかり勉強する必要がある。もし、生理学にとっつきにくさを感じたらマンガや図解入門から学習すると学習意欲向上につながると思う。 私自身もこれから再度学生になるが、生理学を再学習しせめて「標準生理学」レベルの知識は身につけたい。

日本嚥下医学会HP に学会誌「嚥下医学」創刊案内が掲示されている。日本嚥下医学会は耳鼻科医師が多いが、会長に藤島一郎先生を迎えますます充実した学会になると思われる。 この学会誌「嚥下医学」は中山書店よりの販売となり医師だけでなく、コメディカルを含む一般の方々にも手に取りやすい方式になる。 　このように学会誌が書店に並ぶことは画期的であり、学会の認知度を上げるだけでなく、学会で取り上げている疾患について一般の方々にも理解が深まると思われる。今後他の学会も続く可能性に期待したい。

昨日と本日、JSPEN（日本静脈経腸学会）主催のコ・メディカル教育セミナーに参加した。 　定員700名という大規模研修ということもあり、主催側も会場の確保に苦労したとのことであった。特に会場では、参加者の都合上（女性参加が8割）、元々の男性トイレは女性使用になり、男性は介助用トイレ一つしかなかった（後から一つ追加された）。そのためか主催側も不便をかける旨を繰り返しアナウンスしていた。 　教育セミナーの概要は https://www.jspen.jp/semiapp/comedi_201109/program.html に掲載されている。 　印象に残ったのは、内容も大変参考になったが、主催者が呼びかけたアンケート記載についてである。「会場の設備よりも研修内容について記載してほしい」、「参加者の意見が、よりよい研修につながっていく」である。当然の発言であるが、研修にただ参加するだけでなく、発展に協力して欲しいという姿勢が印象に残った。 　もし、私自身が何か講習・講演する機会があれば、ぜひ忌憚ない意見をいただき自己成長に繋げていきたい。 　 学会 は2012年2月に神戸で行われ、私も参加予定である。知人に一人でも多く会いたいと思う。

　今日は、以前から行きたいと思っていたワシントンナショナル・ギャラリー展に行ってきた。 前回の上野で行われたレンブラント展もそうであるが、どうしたら展示されている絵が描けるのだろうといつも思わされる。 　やはり常人とは違ったセンスがあるのだろう。強引なこじつけかもしれないが、医療の世界でもセンスが求められると思う。患者へのアプローチ・文章表現一つとってもセンスがあるなしで、受ける印象も違ってくる。センスがあればそれでよいが、ではなければどうするか。某サッカー漫画のセリフではないが「 才能のないやつは努力するしかないんだ!!」 これに限ると思う。 　私自身も常に医療センスを磨く努力をしていきたい。 　 公式サイト： http://www.ntv.co.jp/washington/

ブレインナーシングに「 拝見！ちょいわざくふうモノ (20)側孔つき気管カニューレの簡単スピーチキャップ 」 （大阪市立総合医療センター桜12階脳神経外科病棟, 25(1) : 15, 2009.）が掲載されている。 　内容は「側孔のある気管カニューレは穴をふさぐと発声が可能だが, “高研式気管カニューレ(複管タイプ)”では, 発声するための付属品はなく, 指で穴をふさぐ必要がある〔コーケンネオブレス(スピーチタイプ), コーケンPPカニューレ(スピーチ), スピーチカニューレでは接続可能な付属品あり）. そこで, “高研式気管カニューレ(複管タイプ)”で, 耳栓を代用して発声できる 安価で簡単な方法を考案した. 」とあり、ワンウェイバルブ（2000円）、スピーチバルブ（3800円）に対し耳栓（100円）で代替している。 　具体的方法は ①内筒を外す②耳栓をつまんで小さくし、外筒の入口に半分程度入れ、栓をする ③発声可能とある。 　臨床現場では、気切孔より分泌物が多く流出し、頻回に交換を必要とする症例に応用できると考えられる。人工鼻を例にすると交換後数分で分泌物が人工鼻に付着してしまい、数度の交換を余儀なくされる場合がある。今回はバルブであるが、安価でトライアル的に使用できる方法の構築はコスト面から考えても大変重要と思われた。

FACIAL NERVE RESEARCH JAPANに「 柳原40点法における各評価項目の検証 」（塚原桃子, 濱田昌史, 小田桐恭子, 飯田政弘, 30 : 32-33, 2010）が掲載されている。 要旨は、「顔面神経麻痺の重症度評価法として 柳原40点法 は長く使用されており, 日本顔面神経研究会でもその使用を推奨している. われわれは昨年の本研究会において, 麻痺初期治療での予後診断における柳原40点法の有用性について報告した. すなわち, 発症3日目以後にスコアが10点以上の不全麻痺であればプレドニゾロン60mg内服治療を行う限り, 麻痺の予後は良好であった. しかしながらこの評点法にも, 評価者によるばらつきが多い, 後遺症の評価ができないなど種々の問題が存在する. そこで今回, 顔面神経麻痺の国際的評価基準の確立を目指し, 柳原40点法のregional systemのどこに利点が存在するのかを突きとめるため, 各評価項目の有用性を検証したので報告する.」と述べている。 　対象は、発症後14日以内に受診した16歳から85歳(平均49歳)の顔面神経麻痺新鮮例(Bell麻痺またはHunt症候群)146例を対象としている。 　結果は、「 額のしわ寄せ、強閉眼、鼻翼、イー、への字 の5項目においては、3日以内初診群では不全麻痺が多いのに対し、4日以後初診群では高度麻痺の割合が多く、病日とともに麻痺が進行することを反映した合計スコアと同様の結果となった。」と述べている。 　時折であるが、hunt症候群の嚥下障害を担当することがある。その際、顔面神経麻痺の評価も実施するが、柳原40点法がカルテに記載されていることがあり参考になる。今回の論文から「額のしわ寄せ、強閉眼、鼻翼、イー、への字」の項目については、よく観察し予後の推察につなげたい。

来月AHA BLSヘルスケアプロバイダー更新の時期を迎える。何か情報をと探していたら以下の文献をみつけた。 日本臨床救急医学会雑誌 に「 中学生に対するBLS教育の普及と課題 」 （大野裕一, 豊田麻里, 京野俊二, 三浦徹, 大久保真, 山本隆, 椎名義明, 峯岸和夫, 榎本幹雄, 木津雅晟, 14(1) : 45-52, 2011） 　要旨として「応急手当普及啓発活動は, 全国各地で行われている. しかし, 中学生に対して, 継続的に行っている自治体は少ない. そこで当市では, 平成20年度より市教育委員会と消防本部が協力して, 市内すべての中学校に対するBLS教育を継続事業として始めた. 対象は, 市内すべての中学2年生としている. 生徒にとって, 命の現場で働く者から教育を受けることは, 新鮮であり有意義である. しかし, 教育という観点からすると, 教諭との協力は不可欠である. また, 学校教育におけるBLS教育は, 技術体得だけが目的ではない. BLS教育を通じて, 道徳的教育を担っている . 従来の成人対象の各種救命講習を行うのではなく, 対象者の特徴をよく理解し, 工夫する必要がある. 伝統ある消防が行ってきた普及活動のノウハウを生かしつつ, 教諭と協力して質の高いBLS教育を組織的に行っていくことが, これからの本国の課題である. 」と述べている。 　この文献の中で、「中学生は周囲が声をかけないとき自分も声をかけない意見が多かった」ことを述べている。理由として，中学生は「他の人が声をかけないから，自分も声をかけにくいがもっとも多く，声をかけられないと答えた190人中72％（137人）であった」と述べている。 　タイトルをみた感想として、中学生からBLS教育を開始するのは時期尚早と考えたが、文献を読んでみると、中学生といった早期から人格形成や生命の大切さを感じることは重要と考えられた。 　私自身、急変時の患者生命を守るため、適切に周囲へ声かけできるBLSヘルスケアプロバイダーでありたい。

　先日、日本医学会総会関連で上野の国立科学博物館で「歴史でみる・日本の医師のつくり方」を見学しに行った。その際、パンフレットで東京大学医学部附属病院脇の「 健康と医学の博物館 」を知る機会があり行ってきた。ポイントは「東京大学内にありしかも無料！」である。 　内容は東京大学医学部附属病院の歴史から、企画展として「感染症への挑戦」も展示されていた。 　また、参加記念（？）として東大病院のカタログも配布されていたのでいただいてきた。カタログを読むと本当に東大病院は多数の科や部門があることに驚かされる。 　来年度から歯学部入学で地方都市に行くことを考えると、今、都内で参加できる講習会にできるだけ参加していきたいと思う。 　 　

　今さらながら「What is Life?」（邦名「生命とは何か？」）1944年著者エルヴィン・シュレーディンガーを読んでみた。内容に関しては改めて解説する必要はないので割愛したい。 関連論文として「 DNA二重らせんとシュレーディンガー」 鈴木理、産業技術総合研究所DNA情報科学研究グループ、蛋白質核酸酵素、 48(5) : 575-576, 2003の中で 「 木から落ちたりンゴの化学成分を分析するのではなく，星を眺めることによって，実体の背後にある原理が追求されてきた．あのころ，人類の精神は若く，科学は普遍を求め，永遠のときの中にいた．今や，人類は事実の山に埋もれ，その目は，地上へと，自分たちの種の利益，目先の技術へと釘づけになっている．上を向いて歩こう． 」とある。 　私なりに考えてみると、今は科学技術が進み、よりミクロかマクロかの世界を追求している。これは現在の現象が「事実の山」に埋もれているからともいえる。 この3連休でシュレーディンガーから、違う視点でみる重要性と関連論文から原点回帰について考えさせられた。大変有意義な連休であったと思う。