Dysphagia Rehabilitation Dentist

治療 に「 OHATを用いたロ腔ケアにおける効果的な医科歯科連携 」（松尾浩一郎，荒井昌海104(3): 287-291, 2022.）が掲載されている。 要旨は「口腔ケアは, 重要な感染対策の1つとして認識されるようになった. 日常の医療・介護現場において, 主体的に口腔ケアを行うのは看護・介護職種である一方, 歯科専門職種が口腔衛生管理を行うことで, ケアの質が高まることは間違いない. そこで, 看護師が行う日常的な口腔ケアと歯科衛生士が行う専門的な口腔ケアとの役割分担を明確にし, 職種間の連携を強くすることで, 口腔ケアの質と効率を高めることが可能となる.」と述べている。 全身の健康管理において、口腔内の清潔の維持は不可欠な要素である。口腔ケアは主に歯科やリハビリテーションの専門家により実施されるが、患者の意識レベルに応じてケアの方法は変化する。このバリエーションを管理し、標準化するために、口腔アセスメントツール「OHAT」が有効である。OHATは、医療従事者間での口腔ケアに関する共通認識の形成を促進する。私も口腔ケア専門職として、OHATを活用し、他職種と連携しつつ、患者の口腔管理を実施することを目指していきたい。

日本補綴歯科学会誌 に「 舌圧 検査応用のポイント 」（ 森田晃司, 津賀一弘 9(3): 181-185, 2017.） が 掲載されている。 要旨は「二次介護予防事業の一つとして口腔機能向上サービスがあり, 高齢者でも簡単にできる口腔周囲筋を使うレクリエーションなどが行われている. しかしながら, そのサービスの利用は低迷している. 日本老年歯科医学会が提案する口腔機能低下の診断基準の中で, 舌圧の低下は, 摂食・嚥下機能の低下および食事形態の劣化と関連すること, また舌接触補助床の装着や口腔機能向上プログラムの実施により改善されることが紹介されている. 本稿では 舌圧検査のこれまでのエビデンスを検討し, 応用上のポイントを示すとともに, 健康寿命の延伸に貢献できる可能性がある 口腔機能向上プログラムへの応用と普及について提案する. 」と述べている。 本文中に、「舌圧訓練などによる検査・診断とエビデンスに基づいた口腔機能のリハビリテーションが、今まで困難とされてきた重度の摂食嚥下障害の予防にも有効である可能性を示す証拠である。」 私の最近の関心ごとは舌圧測定である。理由として①数値化しやすいこと、②歯科医師が関わる分野として舌（主に前舌2/3）があり、関連性が高いことがある。 今後、舌圧測定器（バルーンタイプ）や舌圧測定シート（小野ら）と高齢者との関連や疾患別について文献検索を進めていきたいと思う。

今年の4月から大学院歯学研究科口腔外科に大学院生として所属している。 大学病院へは全身疾患を持った方が来院されることがあるため、病態と歯科処置の関連性を知ることが重要となる。 長崎県保険医協会から出版されている「病気を持った患者の歯科治療」を一読したが、 小さいながらも取り上げられている疾患の数も多く、カラーながら3500円とリーズナブルである。 これを機に全身疾患と歯科治療時の留意点について理解を深めていきたい。

保健つるみに「 歯科学における周術期口腔機能管理学分野の幕開け - 歯科衛生学からの発信 - 」（関谷秀樹, 3-8, 2016.)が掲載されている。 要旨は 「周術期口腔機能管理学 というカテゴリーを歯科学の中の一分野として研究・教育していかなければならない. 管理が必要か否かを判断するためには, 口腔の状態と機能を簡便に評価する必要がある. 既に存在する数多くの診断ツールは個々に量が多く, 口腔管理をすべきか否かを即座に判定するには煩雑である. 簡便な評価ツールは, 歯科学の一部である歯科衛生学体系の中で形成され, 蓄積される医学的根拠に基づいて, Brush upされる必要がある. そして, 得られた成果を集約し, 発信していかなければならない. 本稿では, 鶴見大学短期大学部歯科衛生学科の東邦大学での臨床実習を前に, 当院で行われている口腔外科を軸とした3つの周術期関連チーム医療の実績を供覧し, 周術期口腔機能管理学の礎となるべく, その方向性を提示した. 」と述べている。 本文でも触れているが、周術期口腔機能管理について、漫然と行うのではなく質の向上を目指すことが大事であり、具体的に病院全体で行った結果何がどのように変化したのかデータとして示す必要がある。 医科歯科連携にも関係することであるが、医師からすれば、周術期口腔機能管理を依頼するというのはこれまでの業務にプラスして行うことであり、その手間に見合う成果を記録していくことが大切だと考える。

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine に「 整理・連携・報告が求められる 嚥下 障害のリハビリテーション外来診療 」（ 藤谷 順子 51: 187-190, 2014.）が掲載されている。 要旨は、「リハビリテーション(以下, リハ)外来診療のあるべきすがたを, 嚥下障害のリハ外来を通して論じることになった. 嚥下障害の外来診療には, 入院症例の退院後の継続診療の場合や, 外来で初診する場合がある. 今回はパネルディスカッションのテーマにより近い, リハ科専門医としてコンサルテーションを受けている場合を中心に述べる. 嚥下障害のある症例が在宅生活を送る場合の医師の仕事として, 主治医となる, 薬を処方する, 介護保険主治医意見書を書く, 訪問看護ステーションへの指示を書く, 嚥下機能の評価と検査を行う, 嚥下訓練を提供する(自分の施設の療法士に処方をする), 嚥下訓練以外の訓練(理学療法や作業療法)を提供する(自分の施設の療法士に処方をする), 緊急入院を受ける, などの種類の仕事がある. 」と述べている。 　文中で述べられているが、外来患者、家族が直接訓練を希望していても、本人の能力、社会環境、マンパワーの問題等ですぐに直接訓練を実施できるとは限らない。また、重要なのが主治医との連携である。リハ科が主治医ということは少ないので、主治医の意向を確認する必要がある。 　もし、病院が嚥下外来を開設しているのであれば、関係者の時間の都合のつく時に通院時確認していただければと思うが、すべての病院が嚥下外来を開設しているとは限らない。 　今後も外来の嚥下障害者が増加することが予想されることを考えると自分の関係する地域での嚥下外来設置の有無についてリサーチし連携をとることも重要だと考えられる。 　いろいろな制約があるとは思われるが、以前も述べた通り、嚥下評価、リハビリ専門の診療所の増加が望まれる。

日本医療マネジメント学会 誌に「 医科歯科・地域連携用口腔機能管理計画書を用いたがん周術期口腔ケアへの取り組み 」（吉川博政, 井口厚司, 冷牟田浩司, 村中光 14(4): 197-202, 2014.）が掲載されている。 要旨は「2012年6月にがん対策推進基本計画の見直しが行われ, がん治療における副作用の予防や軽減など, 医科歯科連携による口腔ケアの推進, 口腔機能管理を専門とする歯科医師との連携強化が明記され, がん周術期の口腔管理がより推進されることになった. 国立病院機構九州医療センターでは医科歯科連携を円滑に行うため, 独自に医科歯科共通の口腔機能管理計画書を作成した. 医師の依頼に基づき歯科口腔外科が口腔機能管理計画書を作成後, 実際の口腔管理は地域の歯科診療所で行うシステムを構築し2012年7月から運用を開始した. 2013年6月までの1年間に323名(手術前255名, 化学療法68名)の依頼を受け, 283名に口腔管理を行った. 129名(手術前94名, 化学療法35名)は当科で管理を行い, 154名(手術前139名, 化学療法15名)は地域の歯科診療所へ管理を依頼した. 依頼内容は歯周病管理が最も多く , 当科と地域歯科診療所で行った口腔管理内容に大きな違いはなかったが, 当科の処置では抜歯, 全身麻酔に関連した歯牙の固定が多く行われていた. 医科歯科共通の 口腔機能管理計画書を作成 することで院内の医科と歯科, また地域の歯科診療所との 連携を円滑に行うことが可能 となると思われた. 」と述べられている。 今回文献上で「当院で立案したがん患者周術期口腔機能管理計画書」とあり、がん患者周術期口腔機能管理計画書を作成する際には、歯科だけで作成するのではなく、医科とも協議して作成することが大事だと思われた。また計画書は「手術用、放射線・化学治療の2種類あり」とあり、分ける必要性があることも考えさせられた。 今後も病院内歯科がある所は医科歯科連携が重要になり、また地域の診療所への情報管理も大事であることを学ぶことができた論文であった。

今度、下顎水平埋伏智歯を抜歯することになり、調べてみた。   日本口腔科学会雑誌 に「 下顎水平 埋伏智歯 抜歯時に生じた皮下・縦隔気腫の1例 」 （ 土肥昭博,原田清, 樋口雅俊, 中野佳央, 草間幹夫62(2): 192-197, 2013. ）が掲載されている。 要旨は「  気腫 は種々の原因により組織が損傷し, 同部より 空気が. 侵入 することで発生するが, 顎口腔領域においても抜歯, 根管治療, 骨形成術や外傷等の偶発症として報告されている. 気腫は感染を伴うことで重篤な病態に陥る可能性を有するため, 発生の予防, 発生した場合の対応等を熟知しておくことは極めて重要と考えられる. 今回, われわれは下顎水平埋伏智歯の抜歯後に, 側頭部から心嚢周囲に至る縦隔まで広範囲に及ぶ気腫を生じた1例 を経験したので, 報告する.  「症例」患者:25歳, 女性. 初診:2009年10月. 主訴:左側下顎埋伏智歯周囲の違和感. 既往歴:特記事項なし. 家族歴:特記事項なし. 現病歴:左側下顎埋伏智歯周囲の違和感を自覚し2009年10月に当科を初診した. 現症:全身所見;体格は中等度, 栄養状態は良好であった. 口腔外所見;顔貌は左右対称で, 他に特記すべき所見はなかった. 口腔内所見;左側下顎智歯は歯冠の1/3が口内に露出していた. 」と述べている。 文献で、患者は水平埋伏智歯を抜歯後呼吸苦のため、即日入院となっている。 偶発症については、事前の説明が大事であり、特に今回のような縦隔への空気（図１）や細菌が侵入した場合、重篤な症状を呈する可能性があるため、常に留意するべき事項と思われる。 そのためには、解剖学的知識を常に考慮し知識を高めておくことが大事と思われた。 図１　矢印部分に空気侵入を思われる透過像確認 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日本歯科衛生学会雑誌 に「 手術直前に実施した プラークフリー法 による食道癌術後肺炎予防の有効性 」（森川知昭, 木崎久美子, 河田尚子, 花岡宏美 2(2): 43-47, 2008. ）が掲載されている。 要旨は「手術後の合併症には種々のものがあるが, 肺炎は最も重篤な合併症のひとつである. 中でも人工呼吸器関連肺炎(ventilator-associated pneumonia；VAP)は致死率が高く, VAPへの対策は大侵襲手術後管理を担うICUにおいてきわめて重要な課題である. VAP予防対策のひとつとして, 米国CDCのガイドラインにおいては, 口腔ケアの重要性が示されている. しかしながら, 経口的に気管内挿管された人工呼吸管理中の患者に対する口腔ケアは, 必ずしも効果的に行われているとは言い難い. その理由はいくつかあり, まずチューブがあるためケアに使用する器具の到達性が悪く, 誤抜管の危険性もあり, 技術的に容易ではない. また, ケア時の出血や, 菌血症が恐れられる傾向にある. さらに, 時間とマンパワーが慢性的に不足しており, 口腔ケアは後回し, あるいは不充分になりがちである. そして, 絶食中であることに加え, 鎮静剤, 利尿剤などの薬剤の副作用で唾液分泌が著明に低下 する. 」と述べている。                  　 プラークフリー法とは、 歯垢を完全に除去できれば、再形成には 時間を要するため次からの口腔ケア実施時間が短縮できる方法である。そのため、 逆に絶食中でも歯垢が残存していると、 歯垢中の微生物は病原性の高い菌叢へ移行する可能性がある。プラークフリー法は、医科歯科連携において大変有用な方法と思われるが、多くの病院は院内に歯科がないのが現状である。そのため、プラークコントロールを誰が実施するのかが、問題になる。現在スケーリング等予防処置は歯科衛生士が行っているが、病院内では研修を受けた看護師や言語聴覚士が実施できると業務の効率化につながり...

看護技術 2012年1月号に「 口腔アセスメントガイドの活用と実践 」特集が組まれている。主に「 Eilers口腔アセスメント 」を活用し、アセスメントスコアによる口腔ケアの実践を報告している。 先日、看護師と入院時にこのアセスメントを活用し口腔ケアの徹底を図れないか相談したところ、「各領域のスコア2レベルであれば対応可能ではないか」とのことであった。本誌にあるカード型プロトコールは具体的方法が記載されており、例えばSTがOAGを行いスコア2領域に対しカードを渡すことで口腔ケアの徹底が図れるのではないかと考えられた。 口腔は医科歯科連携領域であるが、病院内に歯科がある所は限られており、まずはリハビリテーションと看護から連携を強め、実践し誤嚥性肺炎予防を徹底していくことが大切と思われた。

デンタルハイジーン に「 歯科を取り巻くいま, そして歯科衛生士の役割 」（角保徳 29(11): 1202-1205, 2009.）が掲載されている。 　内容は「現在, さまざまな職種により「口腔ケア」が行われていますが, 歯科衛生士が担ってゆくべき「専門的口腔ケア(口腔清掃にとどまらない口腔ケア)」について, 考えていきたいと思います. 「はじめに―“口腔の専門家”として歯科衛生士に求められていることとは？」 　近年の研究により, 口腔内細菌と全身疾患との関連性や, 咀嚼機能と老化・認知症との関連性など, 口腔環境が全身の健康と密接に関連していることが明らかにされています. 口腔内細菌の温床となる プラーク は, 齲蝕や歯周病の直接的な原因であると同時に, 誤嚥性肺炎や感染性心内膜炎などの全身感染症を引き起こす 原因菌の“リザーバー(温床)” としての役割を果たす可能性が高いものです. 口腔ケアの効果が明らかになるにつれて, 口腔ケアには単に口腔を清潔にするだけでなく, 口腔および全身感染症の予防, ならびに口腔機能の維持・改善なども含めた幅広い効果があり, 高齢者・要介護者の生活の質(QOL)の向上につながることがわかってきました。」と述べている。 　口腔ケアが誤嚥性肺炎に予防につながることが分かっている現在で口腔ケアの専門科に求められる役割は大きい。しかし、現状では口腔ケアは病棟看護師か摂食・嚥下リハで介入している職種によって実施されていることが多いと考えられる。 　ここで考えることとして、病院内で口腔ケアの回数はともかくケア内容をどの程度実施すればよいか知っている者が少ないということである。プラークコントロールに対する意識は個人により様々であり、統一された内容がないのが現状と思う。もちろん患者個々人により口腔ケアの内容は変化するものであるから、一概に言えない部分もある。今後も歯科以外の口腔ケア担当職種によるケア内容の共有化が重要なポイントであると考えられる。

Geriatric Medicineに「 歯科医師が行うこれからの摂食・嚥下リハビリテーション 」 （戸原玄, 阿部仁子, 中山渕利, 寺本浩平, 49(5) : 525-529, 2011.）が掲載されている。 　要旨は「歯科医師が摂食・嚥下障害に携わるのは訪問診療の場面が多い. 過去の調査からも訪問診療の対象となる患者では摂食・嚥下機能と栄養摂取方法に乖離があること, 脳卒中後の嚥下障害でも自然に回復するケースが多くみられることなどが報告されている. つまり継続的な対応が必要であり, 訪問診療を行っている歯科医師は多いため, 歯科業種が多職種と協働してそのようなケースにアプローチしてゆくことが今後重要となろう. 通常の歯科治療のみならず, 摂食・嚥下機能を改善するための特殊な補綴物や, 訪問診療で嚥下内視鏡を含めた対応を行う歯科医師も存在するため , この分野に関して医科と歯科の有機的な連携が今後さらに進むことが期待される. 」と述べている。 　文中で興味深かったのは，PAPが過去には腫瘍術後の患者にしか保険が適用されなかったが，昨年より脳卒中や神経筋疾患などの患者に対しても保険適用がなされるようになったとあり、在宅生活を送るALSやPD患者に対しても有効と考えられた。文中でも述べられていたが、今後に医科歯科連携促進が望まれる。

  Geriatric Medicine に「 高齢者医療現場での歯科医科連携 」（渡邊裕, 47(12) : 1569-1574, 2009）が掲載されている。 要旨は、「最近, 摂食・嚥下障害への対応や様々な疾患の治療を行っている患者への口腔管理を行うことで医科と連携し, 存在を示してきている病院歯科がある. 摂食・嚥下障害への対応は誤嚥や低栄養を防ぎ, 誤嚥性肺炎やそのほかの疾病の予防や治療に貢献し, 合併症なく早期退院を達成させることができる. また, がんや糖尿病など様々な疾患において, 歯科による口腔管理の有用性 も明らかになってきており, 医療が高度になるほど, 歯科医科の連携は重要となってきている. 今後, 歯科がその専門性をもって医科と連携していくことは, 医師や看護師の負担を軽減し, 高齢者に安全と安心の医療を提供し, その生活と生命を支えることにつながると思われる」と述べている。 　文中で関心を持ったのは、歯科は「う蝕や歯周病，義歯の治療といった 形態回復医療から ，摂食・嚥下機能などの 機能回復医療へ転換 することを促されたのである．」とある。 　ここで、考えられることは、例えば病院内で実施される摂食機能療法について、院内歯科医師が指導、管理することで機能療法に貢献できるのではないかということである。 　極端な話をすれば、評価・実施計画書を歯科医師が作成し、実施は言語聴覚士や看護師が実践し歯科医師はマネジメントするのも一つの方法である。 　自分が歯科医師になる頃の医科歯科連携に注目していきたいと思う。

呼吸器ケア に 「 歯科・口腔外科の呼吸ケアへのかかわり－医療連携の実践について－ 」 山根源之, 外木守雄, 8(7) : 658-660, 2010）が掲載されている。 要旨は「 口腔ケアを含めた呼吸器合併症予防への歯科とのかかわり方はいろいろありますが, お互いに上手に付き合う秘訣は, よく話し合うことです. 医科では歯科的介入の必要性を感じているものの, お互いに受け身でなかなか一歩前に足が出ない ことが多いようです. 　口腔ケアとは広い意味では口腔の働きの維持(摂食・嚥下, 咀嚼, 発音, 審美性など), 歯科治療, 摂食・嚥下訓練, 構音訓練なども含み, 狭義の口腔ケアとして歯や口腔の清掃などが挙げられます. ほとんどの病院, 老人保健施設において, 口腔ケアの必要性が認識されていると思われます. しかし, われわれが行った全国調査(2006年)では, 歯科のある病院は全国で約15% , そのうち, 口腔ケアを行っているのは1割程度しかないのが実情でした. 」と述べている。 　ここで「病院の歯科は不採算部門であることが多い」と述べている。医科歯科の一番の接点は嚥下障害患者への対応ではと考える。そうすると歯科側から病院内の摂食機能療法対象患者リストアップから計画書を策定し言語聴覚士や病棟看護師に依頼する方法が考えられる。 　本文でも述べているように病院内の潜在歯科需要は必ずあると考えられるため、従来の義歯作成、抜歯以外の面からのアプローチも重要なのではと思う。