Dysphagia Rehabilitation Dentist

 耳鼻咽喉科専門医試験で上記の問題があった。 図をみると喉頭蓋谷に食塊が残留している。 考えられる内容として、喉頭の惹起が弱いことが考えられ、喉頭蓋の反転困難を呈している。そのため食塊を咽頭に送り込めない可能性がある。　では、どうするかと考えると食事形態の工夫、水分との交互嚥下が考えられる。訓練法は頷き嚥下やシャキア法が考えられる。摂食・嚥下に携わる言語聴覚士の国家試験としても考えさせられる内容と思われた。

公認心理師の問題で言語聴覚士に関連すると思われた問題が出題されたので紹介したい。  現時点（2021年9月26日）では解答は公表されていないため、問題のみ紹介する。 １、失読と失書について、最も適切なものを1つ選べ。 （１）純粋失書では、写字が保たれる。 （２）失読失書の主な責任病巣は、海馬である。 （３）純粋失読の主な責任病巣は、帯状回である。 （４）失読失書では、なぞり読みが意味の理解に有効である。 （５）純粋失読では、自分が書いた文字を読むことができる。 ２、味覚の基本味に含まれないものを1つ選べ。 （１）塩味 （２）辛味 （３）酸味 （４）苦味 （５）うま味 →解答は公表されていませんが（２）と思われます。 ３、P.WallとR.Melzackのゲートコントロール理論が、元来、対象としていた感覚として、最も適切なものを1つ選べ。 （１）温覚 （２）嗅覚 （３）痛覚 （４）触圧覚 （５）自己受容感覚 →解答は公表されていませんが（３）と思われます。 感想として、公認心理師と言語聴覚士の業務範囲は違う部分もあるが一部共通する部分もあると思われる。言語聴覚士の国家試験範囲には「臨床心理学」、「生涯発達心理学」、「学習・認知心理学（心理測定法を含む。」があるため、今後公認心理師を目指す方は言語聴覚士の過去問も少し触れてみるとよいのではと思われた。

前回、摂食嚥下障害分野の復習をしたが、今回は言語聴覚士国家試験より歯科医師国家試験対策を考えてみたいと思う。 言語聴覚士国家試験はすべて択一なので、必修問題対策に有効と思われたので数問程ピックアップしてみた。 第１６回言語聴覚士国家試験より   問　拘束性換気障害を示す疾患はどれか。 1. 気管支喘息 2. COPD（慢性閉塞性肺疾患） 3. びまん性汎細気管支炎 4. 間質性肺炎 5. 感染性細気管支炎 問　定型発達として正しい組合せはどれか。 1. 定頸　　－－－　　5か月 2. 座位　　－－－　　7か月 3. あやし笑い　　－－－　　10か月 4. 独歩　　－－－　　1歳7か月 5. 2語文　　－－－　　2歳8か月 問　最長発声持続時間に直接寄与しないのはどれか。 1. 吸気予備量 2. 肺活量 3. 呼気予備量 4. 残気量 5. 深吸気量 問　誤っている組合せはどれか。 1. 弧束核　　－－－　　舌咽神経 2. 内側膝状体　　－－－　　聴放線 3. 海馬　　－－－　　脳弓 4. 一次運動野　　－－－　　錐体路 5. 一次視覚野　　－－－　　弓状束 ※弓状束は聴覚野 問　運動低下性構音障害をきたすのはどれか。 1. 多発根神経炎 2. 進行性球麻痺 3. パーキンソン病 4. 重症筋無力症 5. 筋ジストロフィー 問　誤嚥防止術でないのはどれか。 1. 声門閉鎖術 2. 気管食道吻合術 3. 喉頭気管分離術 4. 喉頭全摘術 5. 気管切開術 ※例え気管切開してカフを留置したとしても誤嚥は完全に防止できないことに注意する。 問　中耳にあるのはどれか。 1. ツチ骨 2. 鼓室階 3. ラセン器（コルチ器） 4. 聴神経 5. 外有毛細胞 ※他は内耳 問　寝たきり高齢者において褥瘡の好発部位でないのはどれか。 1. 踵部 2. 大転倒子部 3. 坐骨部 4. 仙骨部 5. 後頭部 問　社会保障制度でないのはどれか。 1. 社会福祉 2. 教育 3. 公衆衛生 4. 社会保険 5. 公的扶助 問　切歯孔より前方の口蓋瘻孔によって産生が困難になりやすい子音はどれか。 a．/p/ b．/t/ c．/k/ d．/h/ e．/m/ 1. a、b 2. a、e ...

　少し前の話になるが、 日本理学療法士学会 で「栄養・嚥下理学療法部門」が増加になった。 他に増加になったものとして １）ウィメンズヘルス・メンズ ヘルス理学療法部門 ２）学校保健・特別支援教育理学療法部門 ３）がん理学療法部門 ４）動物に対する理学療法部門 がある。 　これらの部門は今後の医療において重要な役割を果たすと考えられ、先駆的と思われた。 特に「栄養・嚥下理学療法部門」は栄養のみならず、嚥下をうたっているところで興味深い。 現在、嚥下評価、リハビリについては言語聴覚士が担っているところが大きいと思われるが、 今後は理学療法士も嚥下評価、リハビリを主体的に行っていくことが期待される。 　言語聴覚士協会で専門分野を検索すると認定言語聴覚士制度があり、 １）摂食・嚥下障害領域 ２）失語・高次脳機能障害領域 ３）言語発達障害領域 ４）聴覚障害領域 がある。 　これらは言語聴覚士の基本となる分野であり、まずは基本の中核を担う人材を育成しようという考えと思われる。 　私見であるが、もし、理学療法士学会のように隣接領域から拡げていくのであれば、「栄養・呼吸・歯科」領域から拡げていければと考えられた。 　 　

文光堂 より「 図解言語聴覚療法技術ガイド 」（深浦順一, 長谷川賢一, 立石雅子 佐竹恒夫(編)  2014年）が発刊されている。 内容は「言語聴覚士の臨床における技術を網羅して、一冊にまとめたガイドブック．臨床経験や教育経験の豊富な執筆陣による，わかりやすい解説．臨床で役立つ実践的な内容が満載．常に携帯して知識を磨き，実践に活かせる．本文は短文で，箇条書きになっており，具体的かつ簡潔な文章で要点を記述している．図表を多用して，視覚的にも理解しやすい．突っ込んだ内容や用語は「メモ」で解説．ちょっとした診療上の助言やテクニックを「アドバイス」として記載した．」と記載されている。 以前、理学療法士の臨床実習で「 図解 理学療法技術ガイド」を購入し、とても理解しやすく、臨床実習に役立てたことを覚えている。 まだ内容をみていないが、当書籍も著名な先生方の記載があることから、臨床実習生や新人にとり言語聴覚療法を実践していく上で理解がすすみ、今後の臨床を考えるヒントになるものと期待される。 機会があれば、拝読したいと思う。

早いもので歯学部に入学してから3年が経過した。 臨床実習も半年経過し、あと半年もすると引き継ぎが始まる。 　歯学科の臨床実習は、これまで経験してきたリハビリの臨床実習と違い、毎日登校するものの一日中バイザーに付きっきりという訳ではなく、概ね半日（1日）見学、診療補助等を経験し日によっては、自習の日もある。 　また、専門科をローテートするのも特色である。思えば、リハビリの臨床実習で「今日は嚥下専門のST」、「今日は高次脳機能専門のST」ということはなく、ずっと担当バイザーのもとで臨床実習が行われる。 　提出課題についても歯学科臨床実習では、レポートを1週間以内に提出といった形態が多く、リハビリ臨床実習で聞かれる「翌日までのレポート提出で夜眠れない」といったことは無い。 　歯科とリハビリでは修業年数の違いもあるのだろうが、リハビリにおいてもゆとりのある、臨床実習を模索していくことで、学生が考える機会を増やし国家試験にもつながる臨床実習ができるとのではと考えられた。

レジデントノート に「 しゃべりにくい, 飲み込みにくい 」 （片多史明 13: 2386-2393, 2012.）が掲載されている。 要旨は「1)しゃべりにくい患者は, 難聴, 失語症, 発声障害, 構音障害 の4段階で診察しましょう 　　　　 (2)飲み込みにくい患者では, まず軟口蓋, 咽頭, 舌を診察し, 咽頭反射を確認, 反復唾液嚥　　 　　　　　下テストを行います 　　　　 (3)日内変動のある構音障害, 嚥下障害をみたら, 重症筋無力症を疑え 　　　　 (4)“ ティッシュ徴候 ”をみたら, 延髄外側梗塞を疑え 「しゃべりにくい」「(1)どんな診察が必要か」患者が質問にきちんと答えるには, 聴力→言語理解→思考・喚語→発声→構音という言語機能の各過程が正常であることが必要です. しゃべりにくい患者では, この過程のどこかに障害があります. どこが障害されているかを絞り込むために, まず難聴の有無を確認し, 難聴がなければ, 次に失語症の有無をチェックします. 失語症がなければ, 発声障害の有無, 構音障害の有無を診察します. (2)診察の具体的なしかた, 診察結果の評価のしかた」「1)病歴聴取」「(1)自発語」しゃべりにくいことを主訴に患者が来院した場合, まずは病歴聴取をしながら患者の自発語を聞きます. 」と述べている。 ここで述べている「ティッシュ徴候」について、気になったので調べてみるとWallenberg症候群患者は唾液嚥下が困難であり、ベッド再度にティッシュを山のように積むので「ティッシュ徴候」とのことであった。 また、失語症の評価について，「文章理解，単語理解，喚語，復唱の4項目について，構音障害の場合は，口唇音，舌音，口蓋音の発声の状況と，麻痺性なのか，運動失調性なのか，錐体外路性なのかを記録しましょう」とあり、最初にここまでの記載があれば、リハビリ介入時イメージがつきやすく、評価医師とのCOMもスムーズに進むと思われた。

平成26年度診療報酬改定を観て、摂食嚥下リハに関連している箇所を１部ピックアップしてみた。 以下は「 リハ医の独白 」からの引用である。 摂食機能療法→　（新）　経口摂取回復促進加算　185 点 [算定要件] 1　鼻腔栄養又は胃瘻の状態の患者に対して、月に1回以上嚥下造影または内視鏡下嚥下機能評価検査を実施した結果に基づいて、カンファレンス等を行い、その結果に基づいて摂食機能療法を実施した場合に、摂食機能療法に加算する。 2　 治療開始日から起算して6月以内 に限り加算する。 3　実施した嚥下造影または内視鏡下嚥下機能評価検査の費用は所定点数に含まれる。 [施設基準] 1　新規の胃瘻造設患者と他の保険医療機関から受け入れた胃瘻造設患者が合わせて年間2名以上いること。 2　経口摂取以外の栄養方法を使用している患者であって、以下のア又はイに該当する患者(転院又は退院した患者を含む。)の合計数の 35%以上 について、 1年以内に経口摂取のみの 栄養方法に回復させていること。 ア)　新規に受け入れた患者で、鼻腔栄養又は胃瘻を使用している者 イ)　当該保険医療機関で新たに鼻腔栄養又は胃瘻を導入した患者 3　摂食機能療法に 専従の言語聴覚士が1名以上 配置されていること。 4　2の基準について、新規に届出を行う場合は、届出前の3月分の実績をもって施設基準の適合性を判断する。 以上が引用内容であり、これと併せて、摂食機能療法の経口摂取回復促進加算要件である専従言語聴覚士は、疾患別リハビリテーション算定も可能とあった。 　摂食機能療法が185点なので、新加算と合計すると370点になり脳血管Ⅰ245点と比べても多いことが分かる。しかし、担当患者の35％以上を1年以内に経口摂取できる保証はどこにもなく、専従の言語聴覚士配属の観点から、言語聴覚士の責任問題に発展する可能性も出てくる。 　できるだけ、経口摂取で在宅復帰させたいという思いは皆同じであるが、まず自分の勤務している病院の施設基準4をよく確認した上で3か月と言わず、一年以上のデータをよく吟味してから、実施するのが重要と思われた。

日大口腔科学 に「 上顎骨ペーパー・クラフトと形態の理解 」（佐竹隆, 今井重孝37: 43-47, 2011. ）が掲載されている。 要旨は「上顎骨の形態を理解するための上顎骨ペーパー・クラフトを考案した. ペーパー・クラフトには上顎骨の八つの形質(上顎体(corpus maxillae), 上顎洞(sinus maxillaries), 口蓋突起(processus palatinus), 歯槽突起(processus alveolaris), 前頭突起(processus frontalis), 頬骨突起(processus zygomaticus), 歯槽孔(foramina alveolaria), 上顎洞裂孔(hiatus maxillaries))があり, 身近に立体構造が確認できる. ペーパー・クラフトの有用性と形態を三次元的に理解することについて考えた. 医療系の学生は ヒトの身体を理解する(分かる)必要がある. そのための基礎を作る教科が人体解剖学の講義と実習 である. 学生は人体解剖学の講義を受け, 実習で身体をつぶさに観察し, その形態や構造を理解する.  」と述べている。 私も現在、解剖学実習が始まり感じるとは、「実習」（自分で実施する）と「見学」は大きく違うことである。表層にある神経から一つずつ確認し剖出することで理解の定着につながると感じた。 現在、コ・メディカルでも自分で剖出可能な養成校が増えていると他の文献に掲載されていた。言語聴覚士の業務領域は頭蓋、喉咽頭であり、解剖見学（実習）を実施させていただいても、脳や喉咽頭付近に限られる可能性がある。しかし、現在、言語聴覚士業務における摂食・嚥下リハの割合は高齢化に伴い増加すると思われ、可能であれば言語聴覚士も、喉咽頭の形態のみならず、近隣の大学と提携し顔面領域の神経、血管、筋肉について解剖見学（実習）し理解を深めることが重要と考えられた。 今回の論文はペーパークラフトがあり、ダウンロードして作成することで理解向上に役立つと思われた。

コミュニケーション障害学に「 ナ行音に口蓋化構音の認められた成人 機能性構音障害 例の治療経過:口腔筋機能療法を応用した舌運動訓練が有効であった1例 」 （武井良子, 山下夕香里 25(3): 230-230, 2008. ）が掲載されている。 口腔筋機能療法（MFT） は主に歯科業界で舌筋コントロールを目的として認知されている。構音訓練と言えば、とかく調音点指導に目がいくこともあるが、まず、舌筋コントロールから開始し、舌運動調整が可能としてから構音訓練へ移行することも重要と思われた。 機能性構音障害訓練は、①器質性の有無確認→②聴力確認→③構音検査→④語音弁別検査→⑤MFTによる舌コントロール→⑥調音指導の流れで行うのが良い印象だが、今後更に検討していきたい。

臨牀と研究に「 非脳神経疾患緊急入院症例の嚥下障害に対する 言語療法士 の早期介入の有用性 」（末廣剛敏, 齋藤学, 黒坂升一, 村田慎一, 井上徹英, 山田宏明, 丹生竜太郎88(6): 749-750, 2011.）が掲載されている。 要旨は「当院の診療圏である北九州市八幡東区は高齢者の多い地区で, 平成20年における65歳以上の割合は北九州市の平均24.8%を大きく上回る31.0%である(全国平均22.1%). また北九州市は平成7年以降政令指定都市で最も75歳以上の高齢者の割合の多い都市であり続けており, 高齢者のみの世帯も20.2%と全国平均の15.7% に比べ非常に多くなっている. 高齢者は緊急入院が多いだけでなく重篤化しやすく嚥下障害を来たす症例も少なくない. 当科では嚥下障害が疑われる症例には言語療法士(ST)が介入し経口摂取の可否を判断し嚥下リハビリを行っている. 緊急入院症例における嚥下障害の現状について検討した.」と述べている。 私自身、急性期非脳神経疾患 を担当することが多いが、ST介入指示の多くは、誤嚥性肺炎・肺炎によるものが多い。そのため約8割近くは嚥下障害を担当しており、高次脳機能介入は2割あるかないかである。そのため、これまで述べたとおりアプローチは「嚥下障害」「栄養」「誤嚥性肺炎」を常に関連づけ実践する必要がある。嚥下障害への早期介入は重要であり、介入の遅れが入院期間の長期化につながることを病院全体で認識し協力体制をとることが必要と思われる。

埼玉県包括的リハビリテーション研究会雑誌に「 電気式 人工喉頭 の利用がコミュニケーション手段獲得につながった 人工呼吸 器 管理中の重度失語症例 」（ 杉本真美, 伊藤智彰, 伊藤淳子, 宮脇智子, 荻野亜希子, 下松智哉, 山本満 10(1): 44-47, 2010.）が掲載されている。 　要旨は「AACの使用が困難な人工呼吸器管理中の重度失語症患者1例に電気式人工喉頭（以下電気喉頭）を用いた言語機能訓練を実施し, コミュニケーション能力に改善を認めたので報告する. 症例は, 外傷性くも膜下出血にて入院. C1-2の硬膜下血腫除去術施行, 人工呼吸器管理. 四肢麻痺, 口腔顔面失行, 視覚性注意障害, 重度非流暢性失語を認め, 随意運動は頷きと開閉眼のみであった. 口型表出は内容の推測困難であった為, 電気喉頭で読話を補助し, 言語機能訓練を実施. 口型表出での簡単な意思伝達が可能となり, コミュニケーション意欲も向上した. 人工呼吸器管理中の失語症例でも, 電気喉頭を利用した訓練がコミュニケーション手段の獲得に有用であった. 」と述べている。 　人工呼吸に限らず、気管切開部に人工鼻や酸素流入がある場合も音声言語によるCOMは困難である。その際、早期スピーチカニューレに交換すると、予想以上に分泌物が多く結局複管タイプで内筒留置になるケースもある。その場合、話すときだけ、スピーチバルブにして、要件が伝わったら、また内筒を入れる。 　電気式人工喉頭は、スピーチカニューレの前段階として、患者の意図が伝達困難時、有効と考えられる。人工喉頭を使用により、ある程度音声として認識できれば、ジェスチャーや文字盤による意図理解よりお互いに満足なCOMにつながる可能性があると思われた。

厚生労働省ＨＰに 第46回理学療法士国家試験 と 第13回言語聴覚士国家試験 の合格率が掲載されている。 合格率　理学療法士74.3％ 言語聴覚士69.3％ となっており、理学療法士は約20％近く合格率が下がり、言語聴覚士は約5％増加している。単純に数字比較はできないが、セラピスト（特に理学療法士）は急増しており、国家試験による抑制が始まっている印象を受ける。 実際に学生に教えた経験があるが、学生が苦手とする分野は 社会福祉関係分野 であることが多い。理由の一つとして範囲の割に問題数が少ない（時間対効果が低い）ことが挙げられると思う。 万が一今年度不合格になってしまった方がいて、特に 社会福祉関係分野（他の科目でも可） を学びたい方がいたら、再度掲載するが、ぜひ家庭教師を活用して欲しいと思う。早期にできるだけ一人でも多くのセラピストが増えることを願ってやまない。

「他職種との連携」 日本医事新報 http://www.jmedj.co.jp/index.jsp , (4266) : 45-48, 2006.に医師からみた慢性呼吸疾患アプローチ,「他職種との連携」について記載されている。 　ここで重要な概念として 「コンプライアンス」から「アドヒアランス」 への転換が述べられている。 「コンプライアンス」とはどれだけ患者が従順に従っているかであり、「アドヒアランス」とは治療者、患者の相互目標の従順さである。 　また、興味深い連携として、在宅機器業者との連携が記載されている。在宅呼吸療法における酸素業者は患者、家族とコミュニケーションをとらなくてはならないと述べられている。言語聴覚士だから酸素業者と関わる機会がないとは言えないため、参考になった。 今回は具体的なアプローチ方法は記載していないが、「アドヒアランス」の言葉を通じ、自分のアプローチを押し付けていないか？また、自分のアプローチを信じて疑ってないか？と見直す機会ができた。

言語聴覚士を目指す学生にとり、神経関連問題は関連づけて覚えることが重要になる。 ここで一つ問題をJOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION, 17(1) : 92-97, 2008.より。 問　上位運動ニューロン障害による運動麻痺にみられる徴候で誤っているのはどれか. (1)深部腱反射が亢進する (2)バビンスキー徴候がある (3)複数筋群が障害される (4)肺（廃？）用性筋萎縮がある (5)繊維性攣縮が出現する 解答5。繊維性攣縮は下位運動ニューロン障害出現症状だから。 ＰＯＩＮＴは（１）は深部腱反射の仕組み（２）バビンスキー兆候は乳児でも出現する（４）麻痺による未使用からくる筋委縮であり、こういった簡単な問題をとりこぼさないのと同時に、神経筋疾患も 併せて覚えることが大切になってくる。 ジャーナル推奨文献：江藤文夫:神経内科学テキスト,南江堂.

「音声言語医学」の「 大学病院における連携‐医師の立場から 」51：207－209，2010　 で音声障害に対する対応には、①保存的治療②手術的治療がある． 　音声治療には、① 声帯を上手に使う ：症状の軽減・治癒あるいは、症状の悪化を予防する保存 　　　　　　　　　　　　的治療の目的の一部 　　　　　　　　　　　② 術後の声帯を上手に使う ：新しい声帯の使い方の習得や再発を予防する、 　　　　　　　　　　　　外科的治療の一部 　ここで重要なのは医師と言語聴覚士では、音声障害に対するアプローチの方法は異なるが、それぞれの立場の利点を生かし共有することによって、音声障害に対する治療におけるより高いゴールを目指すことができると考えられる。と述べられている点である。 　反回神経麻痺を呈した患者に嗄声改善依頼がくるが、言語聴覚士は単に音声治療のみを目的とするのではなく、医師と連携をとり、必要に応じて耳鼻咽喉科以外の他科（神経内科等）と連携をとりゴール設定をすることが大切と思われた。

構音は単に調音の問題のみならず、肺から呼気流のエネルギーが発声運動により声帯振動を励起して生成された音声（喉頭原音）は、そこより上方にある咽頭腔、口腔、鼻咽腔をを含む声道において、構音器官の位置や形状の変化に従い音響学的修飾により音波となり、「はなしことば」になる。 「 耳鼻咽喉科・頭頸部外科の検査マニュアル 」より。 http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=33490 「はなしことば」の検査で音響分析があるが、文系と思って言語聴覚士養成校に入学する学生が一番苦手なものが多分、音響学と言語学である。両方理系科目であり、私自身理解に難渋した。 音響分析で重要な点はこのマニュアルに記載されているように、 鼻咽腔閉鎖不全では音声信号エネルギー全体が減衰し、ホルマントの帯域幅が大きくなる ことである。忘れないようにしたい。

　「 言語聴覚士 のための呼吸ケアとリハビリテーション 」という本があり、     その中で「 呼吸リハは呼吸に関する障害の回復、予防全般を目的にしている 」とある。 　病院内で予防は難しいかもしれないが、障害の回復はセラピストが目指すところであり、必要性を感じる部分でもある。 　一つの考え方であるが、呼吸と発声の関係は切ってもきれない以上、言語聴覚士も呼吸リハを覚えた方がよいのではと思う。 　しかし、これもカリキュラムにない以上自分で勉強するしかないのが現状ではないだろうか。 また、呼吸理学療法を銘打ってるからには理学療法の一分野と考えることもでき、言語聴覚療法ではないと考える人もいると考えられる。 　私自身は言語聴覚士と理学療法士を取得しているため、特に領域間の拘りはなく、嚥下障害者の呼吸機能低下がある場合、呼吸理学療法を実践していきたいと考えている。