Dysphagia Rehabilitation Dentist

平成30年度歯科の診療報酬改定で口腔機能管理加算（100点：1000円）が新設された。 内容は 対象：65歳以上の口腔機能の低下を認める患者 条件：①口腔衛生状態不良 　　　②口腔乾燥 　　　③ 咬合力低下 　　　④舌口唇運動機能低下 　　　⑤ 低舌圧 　　　⑥ 咀嚼機能低下 　　　⑦嚥下機能低下（EAT-10、聖隷式嚥下質問紙） のうち３項目以上に該当し③、⑤、⑦のいずれかを含むとある。 ちなみに3項目にはそれぞれ検査が必要である。 ・咬合圧検査では デンタルプレスケールII、バイトフォース アナライザ ・舌圧測定では JMS舌圧測定器 ・咀嚼機能検査では グルコセンサーＧＳ－II 上記の条件を満たした上で、 ・口腔機能の評価及び一連の口腔機能の管理計画を策定 ・患者等に対し当該管理計画に係る情報を文書提供 とある。 　開業歯科医では機材にかかる費用、時間的制約や処置内容からすぐに実施するのは難しいかもしれないが、摂食嚥下障害に取り組む歯科医師の増加につながるのではないかと思われた。

日本顎咬合学会誌 に「 感染予防としての口腔ケア 」（松尾浩一郎 35(1/2): 82-87, 2015.）が掲載されている。 要旨は「1. 高齢社会の中での歯科医療の方向性」本邦では65歳以上の高齢者の人口割合が2013年についに25%に達した. 今後, 団塊の世代が後期高齢者となるいわゆる2025年問題を控え, 医療, 介護では, 高齢者対策が喫緊の課題として動いている. 今後さらに高齢化が加速していく中で, 歯科医療も疾患を持った高齢者に関わる機会が一層増えていくことは間違いない. これからの 高齢者への歯科医療は , 今までのようなう蝕や歯周病への対応から 口腔機能低下への対応へとシフトしていく ことが予想される.」と述べている。 言語聴覚士や歯科衛生士が摂食機能療法の一環で口腔ケアを行う場合、もし担当人数が多すぎて誰を優先すべきか考えた時、本文でも紹介されているOHAT（Oral Health Assessment Tool）を使用する方法もあるのではと思う。 適切な時期への介入を逃すと経口摂取が困難になりQOLの低下につながる可能性があるため、経口摂食が可能そうであるが、点数の高い（より病的）な方の改善を優先するという方法も考慮するとよいと思われた。

Geriatric Medicine に「 高齢者の摂食嚥下障害患者との関わり 」（青山寿昭  54(1): 31-34, 2016.) が掲載されている。 要旨は「高齢化に伴い, 加齢により嚥下機能が低下した高齢者が原疾患の治療を行うことも増えている. 嚥下障害予備軍だった高齢者が入院や治療をきっかけに嚥下障害になる, もしくは嚥下障害を抱えての入院治療も増加している. 治療の妨げになる窒息や肺炎, 栄養障害を発症する前に嚥下障害を発見して関わることで, 原疾患の治療経過も良好になると考える.」と述べている。 身体的観察ポイントのところで、「口腔（乾燥・汚染・口内炎・歯牙・口臭・義歯の有無と適合・腫脹）」とあり、高齢者では唾液分泌機能低下に伴う口腔乾燥が問題になることが多い。 口腔乾燥を改善するためには、唾液マッサージや口腔内保湿があるが、唾液低下を劇的に改善するものではない。 しかも薬剤により更に唾液分泌が低下する可能性があり、今後高齢者の摂食嚥下障害を考える上で唾液分泌低下についてもより意識する必要があると思われた。

歯学に「 加齢に伴い増加する口腔内病変 」（田中彰 103(suppl1): 11-15, 2015.）が掲載されている。 要旨は「本邦は, 本格的な超高齢化社会に突入し, 2025年には, 全人口の約30%が65歳以上の高齢者で占められると推測されている. 現在, 将来的な医療, 介護の負担増加に備え, 日常的に介護が不要で自立した生活を送ることができる「健康寿命」の延伸に向けて, 様々な分野で, 介護予防や認知症対策に加え, アンチエイジングに向けた取り組みが行われている. 歯科医学分野でも, 口腔リハビリテーションや口腔ケアをはじめとする種々の対策が進められている. 一方, 加齢による生体の生理的変化 (老化) は, 個体差や栄養, 全身状態などにより差異は生じるが, 避けることのできない現象 である. また, 高齢者は複数の疾病に罹患することが多く, 種々の薬物を適用されている. このため, 高齢者に特徴的に好発する各種病変や, 罹患疾病 (基礎疾患) に続発する合併症などは, 「健康寿命」を左右しかねない重大な因子の一つである.」と述べている。 項目4で薬剤関連顎骨壊死（Medication－related osteonecrosis　of　the　jaw：MRONJ）が述べられている。高齢者で骨粗鬆症でBP製剤を服用している方や化学療法でこれから服用開始をされる方は少なからずいると考えられる。 そのため、問診時にBP製剤の服用をしているかを確認することは必須といえる。もし抜歯等外科的処置を行う際は処置前３カ月、処置後２カ月の計５カ月近く休薬することになり、外科的処置よりもBP製剤服用継続の方が大事であれば、検討する必要がある。 これからの高齢者歯科はタイトルの通り「加齢に伴い増加する口腔内病変」を考慮し、治療に臨むことが重要だと考えさせられた。

入職時に配布された、「 フレイルハンドブック―ポケット版― 」を読んでみた。 サルコペニアとフレイルの違いについて、下記のように記載されている。 フレイル（日本老年医学会）： 加齢に伴い、外的ストレスに対し、脆弱性を示す状態。フレイルの定義・診断基準は世界的に定まったものがない。 サルコペニア（欧州サルコペニアワーキンググループコンセンサス）： 筋の量的低下と機能的低下（筋力、歩行速度）の双方を含めた概念である。 サルコペニアはフレイルの重要な一因であり、低栄養、活動量の低下などのフレイルの要素と互いに悪循環を形成する。 フレイル予防のためにはサルコペニアを改善することも大事であるということであろうか。 また、加齢に伴う変化にロコモティブシンドロームがある。 ロコモティブシンドローム（日本整形外科学会）： 加齢に伴う筋力の低下や関節や脊椎の病気、骨粗しょう症などにより運動器の機能が衰えて、要介護や寝たきりになってしまったり、そのリスクの高い状態。 ちなみに認知症予防のための運動と脳活動の組み合わせをコグニサイズという。 加齢に伴う状態に関する用語はここ最近増えている印象であるが、正しく捉え、使用内容に間違いのないようにしていきたい。

「New Directions in Geriatric Medicine」（Jill Huded,  Fernanda Heitor 2016 pp127-145）に 「Skilled Nursing Facilities and Post-hospitalization Options for Older Adults」が掲載されている。 Abstract Hospitalized older adults are not always able to return home immediately following discharge. Subsequently, they are discharged to facilities that provide skilled nursing, medication therapy, and rehabilitation services. Clinicians are asked by families, patients, and staff members on what is the preferred location for the older adult to be discharged to. Patients want to know what the clinicians believe to be the best option, and as a result, clinicians need to understand the options available. This chapter provides information on the post-acute setting available to older adults following a hospitalization and key features of each. Also included are resources to make the decision for post-acute care that can also be provided to family members and patients. SNF（Skilled Nursing Facilities）については、高度...