JSPEN2012に参加して

昨日、今日と神戸で行われていたJSPENに参加した。初めて行く学会であったが、とにかく人の多さに驚いた。聞くと9000人以上参加とのことであった。
関連ということで、今回は開催中講演もあったNSTの第一人者である東口高志先生の記事である。
MEDICAMENT NEWSに「低栄養」 （東口高志 (2041): 1-3, 2011. ）が掲載されている。
要旨は「わが国の少子高齢化は, 世界の歴史の中でもこれまでに類をみない速度で進行しており, 高齢者医療を早急に確立することがわが国の将来の医療や経済を左右する大きな鍵とされている. 一般に高齢者は潜在的な栄養障害を有しており, 若年者や壮年者と同様の医療体制では対応できないことは異論のないところであろう. そこで高齢者に対しては栄養管理を重視した医療体制の確立が必要である. そのような社会情勢を反映して, 新たな診療報酬体系として2006年には『栄養管理実施加算：12点/人/日』が, 2010年には『栄養サポートチーム加算：200点/人/週』が相次いで収載された. いずれも栄養管理に関する診療報酬であるが, 世界に先んじての試みであり, 少子高齢化の進む多くの国々から大きな注目を集めている. 一般に栄養管理はすべての疾患治療の上で共通する基本的医療の1つである. 一見当たり前のことのようであるが, これまで栄養管理は医療の外枠に置かれ, 栄養管理が治療であるとの認識は極めて薄かった. 」と述べている。      
読んでみると、低栄養について分かりやすく書かれている。以前文献で、「自分の専門を相手に分かりやすく説明できることが重要」といった内容をみたが、先生の文献や講演内容も専門分野を分かりやすく説明してあり、大変参考になった。
他者に分かりやすく説明することの難しさ…。今後自分が発表する機会があったら常に留意すべき事項と言える。   

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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国家試験問題からの嚥下復習

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大脳基底核と運動の関わり

Frontiers in Parkinson Diseaseに「 歩行の制御と障害のメカニズム 」 （高草木薫, 3(3) : 150-153, 2010.）が掲載されている。 　要旨は、「大脳基底核の出力は, 大脳皮質に作用することで運動の開始や精緻運動など運動の随意的側面を, そして, 脳幹に作用することにより姿勢や筋緊張, 歩行や嚥下など定型的なパターン運動を調節する. したがってパーキンソン病では, これらの運動機能の障害が出現する。 　 歩行運動には3つの側面 がある. 第一の側面 は正確な制御を必要とする随意的な歩行動作である. 歩行の開始や障害物を回避する足の動きがこれに相当する. この随意的な歩行のプロセスには大脳皮質と大脳基底核（以下, 基底核）, そして小脳から構成される認知ループと運動ループの活動が必要である. 　  第二の側面 は捕食や逃避, 逃走などの情動行動である（情動的プロセス）. 大脳辺縁系（以下, 辺縁系）や視床下部から脳幹への投射系がこれに関与する. 情動行動では, これを誘発する信号の種類にかかわらず歩行や筋緊張の亢進など定型的な運動パターンが誘発される. 　随意運動も情動行動も，歩行におけるリズミカルな四肢（手足）の運動やその際の姿勢制御には脳幹・脊髄における感覚一運動統合が必要であり，このプロセスは無意識かつ自動的に遂行される（自動的プロセス）。これが 第三の側面 であり，生得的なパターン運動（嚥下・咀嚼・サッケードなど）もこれに含まれる。」と述べている。 　嚥下機能に注目すると、大脳基底核が嚥下反射に影響を及ぼすことはすでに報告されている。また、挺舌時tremorを示す患者がいるが、大脳基底核による影響が考えられる。となると、短絡的であるが、嚥下反射とtremorの有無・程度は関連があるのかという疑問が出てくる。可能であれば、関連性を調べていきたい。　 　
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