Dysphagia Rehabilitation Dentist

今日で3日目が終了した。あと2日！と言うことで栄養管理の文献を検索してみた。 呼吸器ケアに「 静脈栄養はどのように行えばよいですか ？」（佐藤格夫, 苛原隆之, 久野将宗, 稲垣栄次9(2): 229-234, 2011.）が掲載されている。 　内容は「経腸栄養が十分投与可能であれば, 高カロリー輸液を使う必要はありません. しかし重症患者では, 経腸栄養を十分に投与できないときや, 中止するときもあります. 経腸栄養が禁忌になると完全静脈栄養の知識が必要になります. 基本は5大栄養素を考えることであり , 日ごろ使用している 高カロリー輸液製剤の成分を見ることがとても大事 だと思います. まず, 目標投与エネルギー量, タンパク質の必要量, 脂肪乳剤に関する注意事項, また, ビタミン・微量元素の必要性の理解が大切です. 理解が深まれば, 高カロリー輸液に対する処方の意味がわかるようになると思います.」と述べている。 　ポイントは「 重症患者で中心静脈栄養が当初から入っている患者でも早期から経腸栄養と静脈栄養（高カロリー輸液）の併用は控えるべきです ．具体的にいうと，経腸栄養からの目標カロリーが60％を超える場合，高カロリー輸液によるTPN は用いません．」と述べている。これはRefeeding症候群の考慮からくるものと考えられる。一般に栄養投与といっても種類は豊富にあり、選択には医師のみならず、薬剤師や看護師、栄養士が関わってくる。NSTカンファレンスに参加させていただいた際、嚥下機能についての話題も出ていた。STが栄養を理解することで、栄養管理話題に参加でき、かつ嚥下機能改善の見通しから経口摂食までの栄養管理提言をしていくことが可能になると考えられた。

本日より5日間、NST専門療法士取得のため40時間研修に参加している。 初日となった今日から早速ケースが渡され、NSTの視点から自分ならどう対応するかを早速考えさせられた。 これまで、輸液の成分については大まかな概要しか知らなかったが、患者一人ひとりに現在どの程度の栄養が必要で、しかも栄養成分割合まで考えた事など皆無なため、本当に勉強になった。 しかも、研修先の管理栄養士の方たちは病棟で嚥下機能についても確認しており、もうこれからの時代は、超職種型（各職種の境界が不明瞭）の時代だと思った。 そう考えると自分も含めダブルライセンスを持っていても不思議ではないと実感した。

デンタルハイジーン に「 歯科を取り巻くいま, そして歯科衛生士の役割 」（角保徳 29(11): 1202-1205, 2009.）が掲載されている。 　内容は「現在, さまざまな職種により「口腔ケア」が行われていますが, 歯科衛生士が担ってゆくべき「専門的口腔ケア(口腔清掃にとどまらない口腔ケア)」について, 考えていきたいと思います. 「はじめに―“口腔の専門家”として歯科衛生士に求められていることとは？」 　近年の研究により, 口腔内細菌と全身疾患との関連性や, 咀嚼機能と老化・認知症との関連性など, 口腔環境が全身の健康と密接に関連していることが明らかにされています. 口腔内細菌の温床となる プラーク は, 齲蝕や歯周病の直接的な原因であると同時に, 誤嚥性肺炎や感染性心内膜炎などの全身感染症を引き起こす 原因菌の“リザーバー(温床)” としての役割を果たす可能性が高いものです. 口腔ケアの効果が明らかになるにつれて, 口腔ケアには単に口腔を清潔にするだけでなく, 口腔および全身感染症の予防, ならびに口腔機能の維持・改善なども含めた幅広い効果があり, 高齢者・要介護者の生活の質(QOL)の向上につながることがわかってきました。」と述べている。 　口腔ケアが誤嚥性肺炎に予防につながることが分かっている現在で口腔ケアの専門科に求められる役割は大きい。しかし、現状では口腔ケアは病棟看護師か摂食・嚥下リハで介入している職種によって実施されていることが多いと考えられる。 　ここで考えることとして、病院内で口腔ケアの回数はともかくケア内容をどの程度実施すればよいか知っている者が少ないということである。プラークコントロールに対する意識は個人により様々であり、統一された内容がないのが現状と思う。もちろん患者個々人により口腔ケアの内容は変化するものであるから、一概に言えない部分もある。今後も歯科以外の口腔ケア担当職種によるケア内容の共有化が重要なポイントであると考えられる。

東京慈恵会医科大学雑誌に「 脳卒中後 嚥下障害 に対する低頻度反復性経頭蓋磁気刺激と集中的嚥下リハビリテーションの併用療法の経験 」（百崎良, 安保雅博, 角田亘, 小林一成, 粳間剛126(3): 143-147, 2011.）が掲載されている。 　内容は「嚥下障害は脳卒中後にみられる後遺症の一つである. 脳卒中急性期には約55%の患者に嚥下障害がみられるとの 報告もありその頻度は高い. また嚥下障害の存在は脳卒中患者のADL(Activities of Daily Living)・QOL(Quality of Life)・生命予後に影響を与えるためその対応は大きな課題である. しかし, 嚥下障害の治療としてのリハビリテーションの取り組みは比較的最近になってからのことであり, 効果のある手法は限られているのが現状である. 近年, 脳卒中後の麻痺や高次脳機能障害に対する反復経頭蓋磁気刺激:repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)の有用性について報告がなされるようになったが 嚥下障害に対する介入報告はきわめて少数の予備的な研究に留まっており, 嚥下リハとの併用療法についても知られていない . 」と述べられている。 　刺激方法は左大脳半球（健側）運動野で喉頭挙上筋群の運動誘発電位が最大となる部位に1日2回20分・1Hzの低頻度反復経頭蓋磁気刺激を行っている。 　また、「 rTMS施行中に，咽頭部を内視鏡で観察したところ嚥下様運動の出現が観察された ．」と述べている。 　ポイントはアプローチを併用している点である。嚥下リハにrTMSを組み合わせることで、改善効果を高めたと考えられる。これまでは、嚥下リハアシストとして頸部電気刺激が知られているが、今後はrTMSを使用した摂食嚥下障害改善研究が進んでくると考えられる。 　今後の課題として嚥下リハとrTMSとの併用における費用対効果の問題が挙げられる。まだ、自費や科研費によるところも大きく、将来の保険適応に向けて今後の症例数蓄積が望まれる。

日本胸部臨床 に「 老人科の立場から―予防と治療― 」（ 山谷 睦雄, 久保裕司 68(9): 809-818, 2009. ）が掲載されている。 　要旨は「高齢者肺炎は若年者肺炎と病態が異なる場合が多いため, 治療や予防の方法も異なる. 脳血管障害による神経機能低下, ADLの低下や寝たきりによる口腔内細菌の増加, 胃食道逆流などが肺炎の原因になる. 嚥下改善効果・脳梗塞再発抑制効果を有するACE阻害薬, アマンタジン, シロスタゾールなどに加え, 口腔ケア, 食後の座位保持が肺炎予防に有効である. 治療は中等度以上の肺炎として複数の抗菌薬で治療し, 絶食と補液管理を行う. 」と述べている。 　今回の文献で関心があったのは「ワクチン」についてである。「 インフルエンザワクチンは高齢者においても肺炎予防効果を認めている 。また，海外の調査で， 肺炎球菌ワクチン接種群では高齢者肺炎による死亡率低下 が報告されている。冬季の調査において，肺炎予防に対じてインフルエンザワクチンは肺炎球菌ワクチンの肺炎予防効果を増強する。両方のワクチン接種が肺炎防止に一層の効果がある」と述べている。データとして、筆者らはCOPD2症例を挙げており、「 肺炎球菌ワクチン接種後，発熱日数，増悪頻度，肺炎頻度，入院回数，入院経費が減少した 」と述べている。 　誤嚥性肺炎患者は肺炎を繰り返す確率が高いことが知られている。誤嚥性肺炎と肺炎ワクチンを同一視したらよいかは分からない。しかし、誤嚥性肺炎が一度改善したら、ワクチン接種を勧めることも重要だと考えられた。嚥下障害は嚥下機能だけの問題ではなく、全身の障害に関わる問題である。そのため、様々な視点からアプローチが述べられているが、ワクチン摂取はこのアプローチの一つと考えられた。

医療薬学 に「 再発を繰り返す誤嚥性肺炎に影響を及ぼす因子の検討 」（佐藤友佳, 小出哲朗, 片山歳也, 藤田征志, 松田浩明, 黒田秀之, 家田俊明, 奥田真弘, 佃和代 37(6): 367-370, 2011.）が掲載されている。 　内容は「 肺炎は現在日本人の死亡原因の第4位を占め, それによる死亡者の9割以上が65歳以上の高齢者であり, そのうち4割が誤嚥性肺炎であるといわれている. 高齢者の誤嚥性肺炎は背景因子として基礎疾患を有する例が多く, 再発を繰り返し, 耐性菌の増加につながる恐れがあることから, 再発をいかに防止するかが重要である. 　最近では嚥下機能を改善することにより 誤嚥性肺炎を予防する効果のある薬剤として, アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬), 半夏厚朴湯, アマンタジン塩酸塩, シロスタゾール等 が注目されている. また, 経管栄養施行患者の逆流性誤嚥も肺炎の一因となり, それに対しては栄養剤を半固形化することによる予防効果が報告されている. 」と述べている。 　また、「嚥下機能の低下は加齢や脳血管障害により脳内のドパミンや頸部神経節のサブスタンス P(SP)が減少し，それらによって調節されている嚥下機能や咳反射が低下することによると考えられている。～ 半夏厚朴湯も，脳血管障害において唾液中の SP 濃度 を上昇させることが報告されており，嚥下障害を改善し，肺炎予防効果が期待されている。」 とある。 　半夏厚朴湯の誤嚥性肺炎予防効果については、まだ知識が乏しかったこともあり、参考になった。 　誤嚥性肺炎改善薬剤については、嚥下機能と栄養状態とtotalに考えて処方いただけるとより改善に寄与するのではと思う。予測の範囲であるが、嚥下訓練・栄養療法・服薬の一つのみでは、誤嚥性肺炎の改善効果は乏しいと考えられる。そのため、栄養療法に服薬を組み合わせ併せて嚥下訓練をすることで、誤嚥性肺炎予防効果が出るのではと思う。 　 　

昨日と本日、JSPEN（日本静脈経腸学会）主催のコ・メディカル教育セミナーに参加した。 　定員700名という大規模研修ということもあり、主催側も会場の確保に苦労したとのことであった。特に会場では、参加者の都合上（女性参加が8割）、元々の男性トイレは女性使用になり、男性は介助用トイレ一つしかなかった（後から一つ追加された）。そのためか主催側も不便をかける旨を繰り返しアナウンスしていた。 　教育セミナーの概要は https://www.jspen.jp/semiapp/comedi_201109/program.html に掲載されている。 　印象に残ったのは、内容も大変参考になったが、主催者が呼びかけたアンケート記載についてである。「会場の設備よりも研修内容について記載してほしい」、「参加者の意見が、よりよい研修につながっていく」である。当然の発言であるが、研修にただ参加するだけでなく、発展に協力して欲しいという姿勢が印象に残った。 　もし、私自身が何か講習・講演する機会があれば、ぜひ忌憚ない意見をいただき自己成長に繋げていきたい。 　 学会 は2012年2月に神戸で行われ、私も参加予定である。知人に一人でも多く会いたいと思う。

分子呼吸器病 に「 新しい肺炎の概念-「医療ケア関連肺炎」の臨床 」 （進藤有一郎, 長谷川好規 15(1): 58-65, 2011. ）が掲載されている。 要旨は、「 日常診療において肺炎は最もよく遭遇するcommon diseaseの1つであり, 1980年以降死因別死亡第4位のsevere diseaseである. その死亡率は近年増加傾向にあり, その適切な治療戦略をどのようにしていくべきか, 非常に重要な課題である. 肺炎のカテゴリーは今まで市中肺炎(community-acquired pneumonia：CAP)と院内肺炎(hospital-acquired pneumonia：HAP)の大きく2つのカテゴリーに分けられていたが, 2005年に改訂されたATS/IDSA(米国胸部学会/米国感染症学会)のガイドラインでは 医療ケア関連肺炎(health-care-associated pneumonia：HCAP )という新しい概念が加わった. 今までこの領域では, 高齢者肺炎, 誤嚥性肺炎という言葉がよく使われるが, 本稿では, 初期抗菌治療を決定するうえでの新たな肺炎の概念としてのHCAPについて, 自験成績を中心に引用しながら解説する」と述べている。 　HCAPの位置づけは、CAPとHAPの中間に位置しているとある。HCAP患者の背景は、医療ケア関連と言うだけあり、重複含めて「 過去90日以内に，2日以上の入院歴がある」が55例（39．0％），「介護施設・長期滞在型療養施設入所者 」が86例（61．0％）と多く，ついで「在宅注射患者」23例（16．3％），「30日以内の維持透析歴」10例（7．1％），「在宅での創傷治療」3例（2．1％）であった．また， 誤嚥 ，アシデミア（pH＜7．35），貧血，低Na血症患者にも多いことを示している。 　リハビリテーションでは「誤嚥性肺炎」が用語としてよく用いられるが、HCAPについての理解も深めることが、結果として誤嚥性肺炎予防につながると考えられる。

人工呼吸 に「 誤嚥性肺炎 の呼吸管理 」 （長田大雅, 森崎浩 28(1): 57-61, 2011. ）が掲載されている。 要旨は「誤嚥性肺炎は誤嚥を契機として起こる肺炎であり, 誤嚥した内容物の質や量により臨床経過が大きく異なる. 誤嚥性肺炎は aspiration pneumonia とaspiration pneumonitisに分けられ, 前者は 口腔内の病原性細菌の流入による肺の急性炎症反応 であり, 細菌性肺炎の臨床像を呈する. 一方, 後者は無菌性の胃内容物流入による急性肺傷害であり, 重症化しやすいのが特徴である. その発症機転や臨床経過の多様性から画一的な治療では十分ではないものの, 人工呼吸をはじめ, 呼吸理学療法や口腔ケア, 嚥下機能リハビリテーション, 栄養管理など包括的な呼吸管理が治療の根幹となる. したがって, 誤嚥性肺炎の治療に際しては医師のみならず, 看護師, 理学療法士, 言語聴覚士, 栄養士など関連する多く職種が緊密に連携して, 対応することが求められる. 」と述べている。 　文献では VAP（ventilator associated　pneumonia）予防 として 、①頭部挙上（30～45度）、②鎮静薬の休止と抜管の可能性を評価、③消化性潰瘍予防、④深部静脈血栓症予防、⑤クロルヘキシジンによる口腔ケア を挙げている。⑤は文献で「クロルヘキシジンの口腔等粘膜刺激は禁忌となっている」と述べているが臨床では、コンクールＦ等を使用することも多いと考えられ、洗口剤の使用はよく考えていく必要がある。 　このVAP予防と呼吸理学療法を組み合わせることで、ICUや人工呼吸器管理下での誤嚥性肺炎 予防効果を上げることが可能と考える。 　　

いつも成人を取り上げることが多いため今回は、小児の嚥下障害を取り上げてみた。 臨床栄養 に「 小児の摂食・ 嚥下 障害 」（綾野理加 111(4): 496-502, 2007.）が掲載されている。 要旨は、「小児の摂食・嚥下障害の原因 摂食・嚥下障害を認める疾患 小児の摂食・嚥下障害を認める疾患には, 形態的な問題によるもの, 神経学的な問題によるもの, 心理的問題によるものがある.  1： 形態的な問題 によるもの 口腔, 咽頭, 喉頭, 食道における形態の異常によるもので, 口唇裂, 口蓋裂, 小顎症などで摂食・嚥下障害を認めることがある. 口唇裂では乳首頸部の封鎖が困難なため, 哺乳に障害を認めることがあり, 手術後も食物の捕食にかかわる上唇の動きが悪い場合がある. 口蓋裂でも術前まで哺乳障害を認めることがある. また, 小顎症では, 呼吸と嚥下の協調の問題を認めることがある.  2： 神経学的な問題 によるもの 脳の障害や全身の緊張や弛緩によって摂食・嚥下障害を認めることがあり, 先天的な疾患は脳性麻痺など, 後天的な疾患では低酸素性虚血性脳症などがあげられる. 3： 心理的な問題 によるもの 長期にわたる経管栄養摂取などによって口を使う経験の少なさ, むりやり食物を口に入れられたこと, 嘔吐など不快な経験などで拒食を認めることがある. また, 摂食機能に問題がないにもかかわらず, 栄養摂取を経管栄養に頼る経過依存症についても明らかになってきている. 」と述べている。 　ここで考えることとして1,2と3は別個独立したものではなく、関連していることである。特に口蓋裂児の授乳訓練にはHotz床作成がよく言われるところである。しかし、必ず口蓋裂児＝Hotz床適応についてはよく検討する必要がある。欠損部位によっては、Hotz床がなくても姿勢調整により授乳可能になる可能性がある。 　重要なのは、アプローチを画一的にテキスト通り実施するのではなく、患者（児）に合った内容で実施することと考える。

Gastroenterol Hepatol に「 Management of Dysphagia in Stroke Patients 」（Reza Shaker, and Joseph E. Geenen. 7 (5) : 308–332. 2011）が掲載されている。 　Shaker法で有名なShaker先生が脳卒中嚥下障害の質問に答える形で掲載されている。全文無料で読むことができる。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127036/?tool=pubmed 質問は、嚥下障害の定義から、頻度、脳卒中嚥下障害についての説明、診断方法等が説明されており、分かりやすい内容で記載されている。 　特に栄養障害、脱水症と感染症は嚥下障害の合併症状と述べており、嚥下障害にアプローチする者としては特に注意を要するところである。 　 　

　今日は、以前から行きたいと思っていたワシントンナショナル・ギャラリー展に行ってきた。 前回の上野で行われたレンブラント展もそうであるが、どうしたら展示されている絵が描けるのだろうといつも思わされる。 　やはり常人とは違ったセンスがあるのだろう。強引なこじつけかもしれないが、医療の世界でもセンスが求められると思う。患者へのアプローチ・文章表現一つとってもセンスがあるなしで、受ける印象も違ってくる。センスがあればそれでよいが、ではなければどうするか。某サッカー漫画のセリフではないが「 才能のないやつは努力するしかないんだ!!」 これに限ると思う。 　私自身も常に医療センスを磨く努力をしていきたい。 　 公式サイト： http://www.ntv.co.jp/washington/