rTMSと嚥下リハの併用効果

東京慈恵会医科大学雑誌に「脳卒中後嚥下障害に対する低頻度反復性経頭蓋磁気刺激と集中的嚥下リハビリテーションの併用療法の経験」（百崎良, 安保雅博, 角田亘, 小林一成, 粳間剛126(3): 143-147, 2011.）が掲載されている。
　内容は「嚥下障害は脳卒中後にみられる後遺症の一つである. 脳卒中急性期には約55%の患者に嚥下障害がみられるとの報告もありその頻度は高い. また嚥下障害の存在は脳卒中患者のADL(Activities of Daily Living)・QOL(Quality of Life)・生命予後に影響を与えるためその対応は大きな課題である. しかし, 嚥下障害の治療としてのリハビリテーションの取り組みは比較的最近になってからのことであり, 効果のある手法は限られているのが現状である. 近年, 脳卒中後の麻痺や高次脳機能障害に対する反復経頭蓋磁気刺激:repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)の有用性について報告がなされるようになったが嚥下障害に対する介入報告はきわめて少数の予備的な研究に留まっており, 嚥下リハとの併用療法についても知られていない. 」と述べられている。
　刺激方法は左大脳半球（健側）運動野で喉頭挙上筋群の運動誘発電位が最大となる部位に1日2回20分・1Hzの低頻度反復経頭蓋磁気刺激を行っている。
　また、「rTMS施行中に，咽頭部を内視鏡で観察したところ嚥下様運動の出現が観察された．」と述べている。
　ポイントはアプローチを併用している点である。嚥下リハにrTMSを組み合わせることで、改善効果を高めたと考えられる。これまでは、嚥下リハアシストとして頸部電気刺激が知られているが、今後はrTMSを使用した摂食嚥下障害改善研究が進んでくると考えられる。
　今後の課題として嚥下リハとrTMSとの併用における費用対効果の問題が挙げられる。まだ、自費や科研費によるところも大きく、将来の保険適応に向けて今後の症例数蓄積が望まれる。

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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