Dysphagia Rehabilitation Dentist

心臓 に「 身体活動・運動と循環器疾患 」 （福島教照, 井上茂47(1): 9-16, 2015.）が掲載されている。   要旨は「近年のわが国における身体活動・運動をめぐる動向としては, 2013年に身体活動に関する指針が改定されたこと, 健康日本21 (第二次) が策定され, 国民の身体活動の新目標値が示されたことがあげられる. 本稿では, 身体活動・運動が総死亡および循環器疾患へ及ぼす効果を解説し, 国内外の身体活動の現状を確認し, 生活習慣病・循環器疾患予防に向けた今後の身体活動推進対策について述べる. また, 最後に身体活動をめぐる最近の話題として, 座位行動 (Sedentary behavior) に関する情報を提供する. 「身体活動・運動の効果」身体活動・運動が循環器疾患や癌などの非感染性慢性疾患 (Noncommunicable disease ; NCD) の発症リスクおよび総死亡率を低下させることは, 多くの疫学研究により実証されている. 米国身体活動諮問委員会が実施した大規模レビューの最終的な結論では, 活動的な生活習慣 (週150分以上, 中強度以上の身体活動) を実施する者は心血管疾患の罹患率, 死亡率が20～30%程度低いとされている. 」と述べられている。   　今回、関心を持った文章に座位行動（Sedentary　behavior）がある。特に、筆者らが述べている、運動療法等以外の時間をずっと座位で過ごしていれば、全体の運動量は不足になるということについては、その通りだと思う。 　では、立位の時間をどのように確保するかが課題であり、病院であれば、リハビリ以外の時間に立位姿勢の機会を持つというのが望ましいがマンパワーの問題等が考えられる。 　今後は座位活動を少しでも短くするための取り組みが報告されると思われ、注目していきたいと考える。 　  

日本老年医学会雑誌 に「 要介護と残存歯に関する疫学研究 」（馬場 みちえ, 畝 博 42 . 3 p 353-359 2005.）が掲載されている。 要旨は、「対象は福岡県Y町の住民で, 介護保険の要介護度4と5に認定されている高齢者62人を要介護者群とした. 要介護者群と性・年齢 (±1歳以内) をマッチさせて, 1:1の割合で要介護認定を受けていない高齢者から無作為に62人を抽出し対照者群とした. 調査方法は, 保健師が面接方式で聞き取り調査を行った. 調査内容は要介護状態になった原因疾患, 治療歴, 生活習慣, 要介護期間, 残存歯数であった. 残存歯数については保健師が高齢者の口腔内観察を行い確認した. 平均残存歯数は, 要介護者群が3.7本, 対照者群が9.1本で有意差がみられた. 多変量解析の結果, 要介護に対するオッズ比は, 残存歯数が20本以上の者を reference とした時, 10～19本の者では7.03 (95%信頼区間1.15～42.85), 1～9本の者では15.61 (2.89～84.26), 0本の者では15.11 (2.84～80.44) であった. 年齢階級別に要介護者群と対照者群の残存歯数の差をみると, 要介護者群の方が対照者群より, 65～69歳では約14本, 70～79歳では約12本少なく有意差がみられた. しかし, 80歳以上では有意な差はみられなかった. 結論として, これらの結果から, 残存歯数の少ない者では要介護になるリスクが高くなることが示唆された. また, 要介護になるリスクは中壮年期の比較的若い時期に歯牙喪失を起こし, 残存歯数が減少した者に顕著であると考えられた. 」と述べられている。 　 　私は、要介護度が高くなれば残存歯も減ると漫然と考えていたが、この論文では残存歯が少なくなるほど要介護になるリスクが高まると述べており、介護予防の観点から考えさせられた論文である。　 　この論文を読んで考えたことは、現在、8020運動が展開されているが、若いうちから歯牙欠損をさせない工夫をすることで、要介護者の減少につながる可能性があるということである。 　もしかしたら若いうちからどの程度歯科通院しているかで、将来の要介護も変化するかもしれないと思われた。 　

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine に「 整理・連携・報告が求められる 嚥下 障害のリハビリテーション外来診療 」（ 藤谷 順子 51: 187-190, 2014.）が掲載されている。 要旨は、「リハビリテーション(以下, リハ)外来診療のあるべきすがたを, 嚥下障害のリハ外来を通して論じることになった. 嚥下障害の外来診療には, 入院症例の退院後の継続診療の場合や, 外来で初診する場合がある. 今回はパネルディスカッションのテーマにより近い, リハ科専門医としてコンサルテーションを受けている場合を中心に述べる. 嚥下障害のある症例が在宅生活を送る場合の医師の仕事として, 主治医となる, 薬を処方する, 介護保険主治医意見書を書く, 訪問看護ステーションへの指示を書く, 嚥下機能の評価と検査を行う, 嚥下訓練を提供する(自分の施設の療法士に処方をする), 嚥下訓練以外の訓練(理学療法や作業療法)を提供する(自分の施設の療法士に処方をする), 緊急入院を受ける, などの種類の仕事がある. 」と述べている。 　文中で述べられているが、外来患者、家族が直接訓練を希望していても、本人の能力、社会環境、マンパワーの問題等ですぐに直接訓練を実施できるとは限らない。また、重要なのが主治医との連携である。リハ科が主治医ということは少ないので、主治医の意向を確認する必要がある。 　もし、病院が嚥下外来を開設しているのであれば、関係者の時間の都合のつく時に通院時確認していただければと思うが、すべての病院が嚥下外来を開設しているとは限らない。 　今後も外来の嚥下障害者が増加することが予想されることを考えると自分の関係する地域での嚥下外来設置の有無についてリサーチし連携をとることも重要だと考えられる。 　いろいろな制約があるとは思われるが、以前も述べた通り、嚥下評価、リハビリ専門の診療所の増加が望まれる。

　少し前の話になるが、 日本理学療法士学会 で「栄養・嚥下理学療法部門」が増加になった。 他に増加になったものとして １）ウィメンズヘルス・メンズ ヘルス理学療法部門 ２）学校保健・特別支援教育理学療法部門 ３）がん理学療法部門 ４）動物に対する理学療法部門 がある。 　これらの部門は今後の医療において重要な役割を果たすと考えられ、先駆的と思われた。 特に「栄養・嚥下理学療法部門」は栄養のみならず、嚥下をうたっているところで興味深い。 現在、嚥下評価、リハビリについては言語聴覚士が担っているところが大きいと思われるが、 今後は理学療法士も嚥下評価、リハビリを主体的に行っていくことが期待される。 　言語聴覚士協会で専門分野を検索すると認定言語聴覚士制度があり、 １）摂食・嚥下障害領域 ２）失語・高次脳機能障害領域 ３）言語発達障害領域 ４）聴覚障害領域 がある。 　これらは言語聴覚士の基本となる分野であり、まずは基本の中核を担う人材を育成しようという考えと思われる。 　私見であるが、もし、理学療法士学会のように隣接領域から拡げていくのであれば、「栄養・呼吸・歯科」領域から拡げていければと考えられた。 　 　

日本医療マネジメント学会 誌に「 医科歯科・地域連携用口腔機能管理計画書を用いたがん周術期口腔ケアへの取り組み 」（吉川博政, 井口厚司, 冷牟田浩司, 村中光 14(4): 197-202, 2014.）が掲載されている。 要旨は「2012年6月にがん対策推進基本計画の見直しが行われ, がん治療における副作用の予防や軽減など, 医科歯科連携による口腔ケアの推進, 口腔機能管理を専門とする歯科医師との連携強化が明記され, がん周術期の口腔管理がより推進されることになった. 国立病院機構九州医療センターでは医科歯科連携を円滑に行うため, 独自に医科歯科共通の口腔機能管理計画書を作成した. 医師の依頼に基づき歯科口腔外科が口腔機能管理計画書を作成後, 実際の口腔管理は地域の歯科診療所で行うシステムを構築し2012年7月から運用を開始した. 2013年6月までの1年間に323名(手術前255名, 化学療法68名)の依頼を受け, 283名に口腔管理を行った. 129名(手術前94名, 化学療法35名)は当科で管理を行い, 154名(手術前139名, 化学療法15名)は地域の歯科診療所へ管理を依頼した. 依頼内容は歯周病管理が最も多く , 当科と地域歯科診療所で行った口腔管理内容に大きな違いはなかったが, 当科の処置では抜歯, 全身麻酔に関連した歯牙の固定が多く行われていた. 医科歯科共通の 口腔機能管理計画書を作成 することで院内の医科と歯科, また地域の歯科診療所との 連携を円滑に行うことが可能 となると思われた. 」と述べられている。 今回文献上で「当院で立案したがん患者周術期口腔機能管理計画書」とあり、がん患者周術期口腔機能管理計画書を作成する際には、歯科だけで作成するのではなく、医科とも協議して作成することが大事だと思われた。また計画書は「手術用、放射線・化学治療の2種類あり」とあり、分ける必要性があることも考えさせられた。 今後も病院内歯科がある所は医科歯科連携が重要になり、また地域の診療所への情報管理も大事であることを学ぶことができた論文であった。

文光堂 より「 図解言語聴覚療法技術ガイド 」（深浦順一, 長谷川賢一, 立石雅子 佐竹恒夫(編)  2014年）が発刊されている。 内容は「言語聴覚士の臨床における技術を網羅して、一冊にまとめたガイドブック．臨床経験や教育経験の豊富な執筆陣による，わかりやすい解説．臨床で役立つ実践的な内容が満載．常に携帯して知識を磨き，実践に活かせる．本文は短文で，箇条書きになっており，具体的かつ簡潔な文章で要点を記述している．図表を多用して，視覚的にも理解しやすい．突っ込んだ内容や用語は「メモ」で解説．ちょっとした診療上の助言やテクニックを「アドバイス」として記載した．」と記載されている。 以前、理学療法士の臨床実習で「 図解 理学療法技術ガイド」を購入し、とても理解しやすく、臨床実習に役立てたことを覚えている。 まだ内容をみていないが、当書籍も著名な先生方の記載があることから、臨床実習生や新人にとり言語聴覚療法を実践していく上で理解がすすみ、今後の臨床を考えるヒントになるものと期待される。 機会があれば、拝読したいと思う。

日本臨床内科医会会誌に「 超高齢社会における誤嚥性肺炎の予防と治療 」（寺本信嗣29(4): 525-529, 2014. ）が掲載されている。 要旨は「過去20年間肺炎死亡者数は増加し続け, 全死亡原因の第3位になった. しかし, 抗菌薬をはじめとして肺炎治療は進歩しており, 肺炎診療の質の低下が死者を増やしているわけではない. これは, 誤嚥性肺炎という高齢者肺炎が増えているためであり, 特に80歳以降の高齢者肺炎の死亡率が高いためである. 誤嚥性肺炎は, 市中肺炎(CAP)と院内肺炎(HAP)のそれぞれに含まれる. われわれの成績では, 入院CAPの6割, HAPの8割以上が誤嚥性肺炎 であり, 入院肺炎症例では, ほとんどが誤嚥性肺炎である. そこで, 誤嚥性肺炎の予防と治療を進めることが, 肺炎診療の中心的な課題になってきた. 誤嚥性肺炎の病因は, 嚥下障害による不顕性誤嚥であるため, 夜間嚥下反射が低下する時間にリスクが高まる. つまり, 誤嚥性肺炎は夜作られる. 」と述べている。 今回内容で関心を惹きつけられたのはインフルエンザワクチン接種の勧めである。 文献中でも「インフルエンザウイルスによる誤嚥性肺炎は理論上存在しないが，インフルエンザウイルス感染後は，全身 怠を生じ，誤嚥も増加する．」と述べている。 肺炎球菌ワクチン接種の勧めはよく述べられているが、インフルエンザとの関連は大変参考になった。