転職報告

 2025年4月1日付でこれまで勤務していた職場を退職し、他機関に転職しました。

そのため、今後記載する内容に変化が生じる可能性があります。

今後ともよろしくお願いします。

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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大脳基底核と運動の関わり

Frontiers in Parkinson Diseaseに「 歩行の制御と障害のメカニズム 」 （高草木薫, 3(3) : 150-153, 2010.）が掲載されている。 　要旨は、「大脳基底核の出力は, 大脳皮質に作用することで運動の開始や精緻運動など運動の随意的側面を, そして, 脳幹に作用することにより姿勢や筋緊張, 歩行や嚥下など定型的なパターン運動を調節する. したがってパーキンソン病では, これらの運動機能の障害が出現する。 　 歩行運動には3つの側面 がある. 第一の側面 は正確な制御を必要とする随意的な歩行動作である. 歩行の開始や障害物を回避する足の動きがこれに相当する. この随意的な歩行のプロセスには大脳皮質と大脳基底核（以下, 基底核）, そして小脳から構成される認知ループと運動ループの活動が必要である. 　  第二の側面 は捕食や逃避, 逃走などの情動行動である（情動的プロセス）. 大脳辺縁系（以下, 辺縁系）や視床下部から脳幹への投射系がこれに関与する. 情動行動では, これを誘発する信号の種類にかかわらず歩行や筋緊張の亢進など定型的な運動パターンが誘発される. 　随意運動も情動行動も，歩行におけるリズミカルな四肢（手足）の運動やその際の姿勢制御には脳幹・脊髄における感覚一運動統合が必要であり，このプロセスは無意識かつ自動的に遂行される（自動的プロセス）。これが 第三の側面 であり，生得的なパターン運動（嚥下・咀嚼・サッケードなど）もこれに含まれる。」と述べている。 　嚥下機能に注目すると、大脳基底核が嚥下反射に影響を及ぼすことはすでに報告されている。また、挺舌時tremorを示す患者がいるが、大脳基底核による影響が考えられる。となると、短絡的であるが、嚥下反射とtremorの有無・程度は関連があるのかという疑問が出てくる。可能であれば、関連性を調べていきたい。　 　
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NHCAPにおける誤嚥性肺炎のマネジメント

治療 に「 NHCAPにおける 誤嚥性肺炎 のマネジメント 」（寺本信嗣 94: 49-54, 2012.）が掲載されている。 要旨は「医療・介護関連肺炎(NHCAP)は, あらたに定義された介助・介護を要する人に発症した肺炎であり, これらの患者では誤嚥のリスクが高い. そのため, NHCAPでは誤嚥性肺炎の頻度が高く, 治療についても, 肺炎治療と誤嚥治療を併用する必然性が高い. 抗菌薬治療は入院であれば, 誤嚥に関連する病原体に抗菌活性を有する SBT/ABP Cを中心に投与戦略を検討する. NHCAPには外来治療症例もあるため, この場合は レスピラトリーキノロン が有力な選択肢となる. これ以外に, 嚥下障害への対策と経口摂取への対応が必要になる. 肺炎予防には, 誤嚥内容物の細菌量を減少させる口腔ケアが有効である. また, 嚥下障害を悪化 させる, 喫煙, 抗コリン性薬剤 などの減量・中止も考慮する. 肺結核後遺症, COPDなどの基礎疾患を治療して, 肺機能を最善にしておく必要がある. さらに脱水の補正と栄養改善を図る. 肺炎球菌はNHCAPでも主要な起因菌であり, 肺炎球菌ワクチン接種が誤嚥性肺炎の予防 にも寄与する.」と述べている。 文中で、①嚥下機能は使われないと退化すること、②発声の筋肉群と嚥下の筋肉群はオーバーラップしているため，積極的に発声を促し，会話をすることが嚥’ド機能の回復に役立つことを述べている。 これは、誤嚥しても肺炎を起こさせないため、食前・食後に口腔ケアを実施してから早期に嚥下リハ＆経口摂取を実施する必要性を述べている。また、喀出能力向上を高める必要性も述べている。しかし、患者が虚弱な状況では、意欲や発声が弱く十分な喀出につながらない可能性がある。 リハ栄養の概念を導入しながらも並行して喀出能力を高め、かつ適切な抗菌薬選択がNHCAP患者治療に求められると思われた。
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