Living is surely a challenge for tomorrow.

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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大脳基底核と運動の関わり

Frontiers in Parkinson Diseaseに「 歩行の制御と障害のメカニズム 」 （高草木薫, 3(3) : 150-153, 2010.）が掲載されている。 　要旨は、「大脳基底核の出力は, 大脳皮質に作用することで運動の開始や精緻運動など運動の随意的側面を, そして, 脳幹に作用することにより姿勢や筋緊張, 歩行や嚥下など定型的なパターン運動を調節する. したがってパーキンソン病では, これらの運動機能の障害が出現する。 　 歩行運動には3つの側面 がある. 第一の側面 は正確な制御を必要とする随意的な歩行動作である. 歩行の開始や障害物を回避する足の動きがこれに相当する. この随意的な歩行のプロセスには大脳皮質と大脳基底核（以下, 基底核）, そして小脳から構成される認知ループと運動ループの活動が必要である. 　  第二の側面 は捕食や逃避, 逃走などの情動行動である（情動的プロセス）. 大脳辺縁系（以下, 辺縁系）や視床下部から脳幹への投射系がこれに関与する. 情動行動では, これを誘発する信号の種類にかかわらず歩行や筋緊張の亢進など定型的な運動パターンが誘発される. 　随意運動も情動行動も，歩行におけるリズミカルな四肢（手足）の運動やその際の姿勢制御には脳幹・脊髄における感覚一運動統合が必要であり，このプロセスは無意識かつ自動的に遂行される（自動的プロセス）。これが 第三の側面 であり，生得的なパターン運動（嚥下・咀嚼・サッケードなど）もこれに含まれる。」と述べている。 　嚥下機能に注目すると、大脳基底核が嚥下反射に影響を及ぼすことはすでに報告されている。また、挺舌時tremorを示す患者がいるが、大脳基底核による影響が考えられる。となると、短絡的であるが、嚥下反射とtremorの有無・程度は関連があるのかという疑問が出てくる。可能であれば、関連性を調べていきたい。　 　
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人工呼吸器と摂食・嚥下リハビリテーション

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION に「 ICUにおける呼吸管理とリハビリテーション 」（ 小谷透, 19(5) : 426-432, 2010）が掲載されている。 要旨は「人工呼吸の基本戦略は, 人工呼吸による肺障害を回避するための肺保護換気と, 温存した自発呼吸を活用するために必要十分な補助を行うことである. 補助の内容を自発呼吸評価により適切に判定し実行することが重要である. 呼吸リハビリテーションも自発呼吸補助のためのより直接的な方法である. 人工呼吸を行うことになった原病の治療と適切な人工呼吸と呼吸リハビリテーションが三位一体となって行われるようチーム医療 が推進されねばならない. 　 人工呼吸開始から離脱までを3つのフェーズに分け, それぞれの時期における病態に合わせたリハビリテーションを行う. 具体的には, 可動域制限防止, 肺胞リクルートメントや気道クリアランスに適した体位管理, さらには車いすへの移乗や座位・歩行訓練等, 離床に向けた準備のためのリハビリテーションが行われる. 」と述べている。 　急性期病院では、人工呼吸器管理下の患者にも摂食・嚥下リハビリテーションを実施することがある。その際、人工呼吸器の状態になっているか（例えばCPAPなのかSIMVなのか）や、呼吸音を確認し、摂食・嚥下リハビリテーションを進めていく。意識レベルが低下であれば、VAP予防にoral careを実施し意識が回復していれば、直接訓練が可能か主治医と相談し実施していく。 　基本的に摂食・嚥下リハビリテーションは言語聴覚士の担当が多いが、人工呼吸器に関する用語、内容を理解していないと、話やカンファレンスについていけないことが考えられる。人工呼吸下の摂食・嚥下リハビリテーションに不安があるうちは、看護師や理学療法士と一緒に実践していくことが安全と言える。私自身も今後も自己研鑽していきたいと考える。
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