頭頸部化学療法に伴う摂食・嚥下障害

日本耳鼻咽喉科学会会報 に「放射線性下顎骨壊死症例の検討」 （松尾美央, 力丸文秀, 檜垣雄一郎, 冨田吉信 113(12): 907-913, 2010. ）が掲載されている。
　要旨は「放射線治療は頭頸部悪性腫瘍の治療にかかせないが, まれに重篤な局所の障害を起こすことがあり, 放射線性下顎骨壊死もその一つである. 今回当科における放射線性下顎骨壊死症例を検討したところ, 下顎骨を照射野に含む症例638例中, 骨壊死を来したのは16例2.5％であった. 原発部位別では舌以外の口腔癌が, 線量別では81Gy以上で, 線源別ではX線+電子線で骨壊死が有意に高く発症していた. 発症時期は照射後1年以内の発症が8例と最多で, その後も5年間は骨壊死の発症が認められた. 治療については, 保存的治療での治癒例が44％で, 手術的加療で治癒した例を含めると最終的な治癒率は63％であった. 一方術後病理標本で癌の混在が判明した症例があり全体の25％を占めた. また保存的加療中や手術的加療後に, 嚥下性肺炎によって死亡した症例が2例存在した. 以上より下顎骨を含む放射線治療では線源と線量に留意し, 骨壊死発症後の治療では癌の混在と嚥下機能障害に注意すべきと思われた. 」と述べている。
　 ここで考えることとして、放射線性下顎骨壊死を発症すると、口腔期障害を呈すると思われるが、嚥下性肺炎を発症している点である。論文では感染リスクについて触れているが、口腔期障害を呈し、嚥下困難になるとSAriskが高まり容易にaspiration pneumoniaになる。化学療法に伴う摂食嚥下障害（特に誤嚥性肺炎との関連）については、まだ文献検索を行っていないため、今後調べていきたい。
　
　
　
　

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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国家試験問題からの嚥下復習

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大脳基底核と運動の関わり

Frontiers in Parkinson Diseaseに「 歩行の制御と障害のメカニズム 」 （高草木薫, 3(3) : 150-153, 2010.）が掲載されている。 　要旨は、「大脳基底核の出力は, 大脳皮質に作用することで運動の開始や精緻運動など運動の随意的側面を, そして, 脳幹に作用することにより姿勢や筋緊張, 歩行や嚥下など定型的なパターン運動を調節する. したがってパーキンソン病では, これらの運動機能の障害が出現する。 　 歩行運動には3つの側面 がある. 第一の側面 は正確な制御を必要とする随意的な歩行動作である. 歩行の開始や障害物を回避する足の動きがこれに相当する. この随意的な歩行のプロセスには大脳皮質と大脳基底核（以下, 基底核）, そして小脳から構成される認知ループと運動ループの活動が必要である. 　  第二の側面 は捕食や逃避, 逃走などの情動行動である（情動的プロセス）. 大脳辺縁系（以下, 辺縁系）や視床下部から脳幹への投射系がこれに関与する. 情動行動では, これを誘発する信号の種類にかかわらず歩行や筋緊張の亢進など定型的な運動パターンが誘発される. 　随意運動も情動行動も，歩行におけるリズミカルな四肢（手足）の運動やその際の姿勢制御には脳幹・脊髄における感覚一運動統合が必要であり，このプロセスは無意識かつ自動的に遂行される（自動的プロセス）。これが 第三の側面 であり，生得的なパターン運動（嚥下・咀嚼・サッケードなど）もこれに含まれる。」と述べている。 　嚥下機能に注目すると、大脳基底核が嚥下反射に影響を及ぼすことはすでに報告されている。また、挺舌時tremorを示す患者がいるが、大脳基底核による影響が考えられる。となると、短絡的であるが、嚥下反射とtremorの有無・程度は関連があるのかという疑問が出てくる。可能であれば、関連性を調べていきたい。　 　
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