防災士とセラピスト

日本集団災害医学会誌に「災害時派遣医療チーム(DMAT)を中心とした地域災害医療体制充実への取り組み」 （武山佳洋, 小出明知, 沢本圭悟, 米田斉史, 河瀬亨哉, 益子健, 11(2) : 145, 2006）が掲載されている。
内容は、「【はじめに】当院は北海道南部, 南渡島地域の災害拠点病院として日本DMAT講習会に参加した. 講習受講者を中心とした, 地域における災害医療体制の充実に向けた取り組みを紹介する.
【方法, 結果】当院救命救急センター医師と看護師, 事務員が講習会を受講した. 看護師は独自に防災士の資格を取得し, 院内で災害勉強会を開催するほか, 市民に対する啓蒙活動を行っている. 医師は函館市地域防災計画の修正を働き掛け, 市内における災害発生時にDMATの出動が可能となるよう調整中である. また担当メディカルコントロール(MC)圏域においてトリアージや災害医療に関する研修会を開催している. 今後は院内災害訓練を企画・実施し, DMAT受講者の効率的運用が可能となるよう, 院内マニュアルを改訂する予定である. 院外においては, 市総合防災訓練への参加や市消防局との合同訓練開催を検討中である.
【まとめ】講習会参加は, 受講者の危機意識やモチベーションの向上に役立った. DMATは全国規模の災害における運用を想定し養成が進められているが, その実践的な教育内容から, 地域災害医療体制においても啓蒙活動を含めた有効活用が期待される. 国の防災基本計画の修正に伴い, 北海道地域防災計画も修正されDMATの役割が位置づけられた. 当院の所属する道南圏の災害医療体制の充実に向け, 他の災害拠点病院との連携も模索しながら, 今後も活動を続けていきたい. 」と述べている。
　今回の東日本大震災でもDMATが出動したが、基本的にリハビリテーション職種がDMATで派遣される例は少ない。そのため、私自身、直接震災場所へ派遣がなくても、何か災害医療に役立てられるものはないか探していたところ、防災士があり昨年取得した。現在、防災士取得により災害医療に直結しているかと言えば違うが、カリキュラムにハザードマップを作成する講義があり、大変参考になった。もし現地に行くことになった際、あらかじめ地形や避難場所の構造を知り適切な避難体制をとることで、被災者を一人でも減らすことができる。
　セラピストも防災士を取得することで、他スタッフへの啓蒙活動から勤務先災害予防ができると考えられる。

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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国家試験問題からの嚥下復習

摂食・嚥下リハビリテーションは医師、歯科医師、PT、OT、ST、管理栄養士（リハ栄養的アプローチ）等により実施され他職種が多く関わる。そのため、国家試験にも言語聴覚士国家試験以外でも出題されている。そのため、嚥下障害について問う問題を言語聴覚士国家試験以外から検索した。 104回歯科医師国家試験 109　摂食・嚥下障害で咽頭期に起因する症状はどれか。 2つ選べ。 a むせる。 b 咀嚼に時間がかかる。 c 食事後に声が変化する。 d 口から食物がこぼれる。 e 食渣が口腔前庭に停滞する。 解　５期モデルに関する問題でありac以外は口腔期の問題が大きいと言える。 第４４回理学療法士国家試験 午後問題６５ 脳卒中患者の摂食・嚥下障害で誤っているのはどれか。 １　急性期に高頻度にみられる ２　体位調整は誤嚥防止に役立つ ３　仮性球麻痺があると生じやすい ４　水はペーストよりも誤嚥しやすい ５　右側に咽頭麻痺では顔を左に向けて食べさせる 解　これは明らかに５であり、右の咽頭麻痺では右を向く（回旋嚥下）使用する。 他にもあるが、このように摂食・嚥下障害は言語聴覚士以外の国家試験でも出題されていることからも、多くの職種が取り組むべき障害であることを国も認識しているのではないかと思われた。
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大脳基底核と運動の関わり

Frontiers in Parkinson Diseaseに「 歩行の制御と障害のメカニズム 」 （高草木薫, 3(3) : 150-153, 2010.）が掲載されている。 　要旨は、「大脳基底核の出力は, 大脳皮質に作用することで運動の開始や精緻運動など運動の随意的側面を, そして, 脳幹に作用することにより姿勢や筋緊張, 歩行や嚥下など定型的なパターン運動を調節する. したがってパーキンソン病では, これらの運動機能の障害が出現する。 　 歩行運動には3つの側面 がある. 第一の側面 は正確な制御を必要とする随意的な歩行動作である. 歩行の開始や障害物を回避する足の動きがこれに相当する. この随意的な歩行のプロセスには大脳皮質と大脳基底核（以下, 基底核）, そして小脳から構成される認知ループと運動ループの活動が必要である. 　  第二の側面 は捕食や逃避, 逃走などの情動行動である（情動的プロセス）. 大脳辺縁系（以下, 辺縁系）や視床下部から脳幹への投射系がこれに関与する. 情動行動では, これを誘発する信号の種類にかかわらず歩行や筋緊張の亢進など定型的な運動パターンが誘発される. 　随意運動も情動行動も，歩行におけるリズミカルな四肢（手足）の運動やその際の姿勢制御には脳幹・脊髄における感覚一運動統合が必要であり，このプロセスは無意識かつ自動的に遂行される（自動的プロセス）。これが 第三の側面 であり，生得的なパターン運動（嚥下・咀嚼・サッケードなど）もこれに含まれる。」と述べている。 　嚥下機能に注目すると、大脳基底核が嚥下反射に影響を及ぼすことはすでに報告されている。また、挺舌時tremorを示す患者がいるが、大脳基底核による影響が考えられる。となると、短絡的であるが、嚥下反射とtremorの有無・程度は関連があるのかという疑問が出てくる。可能であれば、関連性を調べていきたい。　 　
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