根拠のある嚥下リハビリテーション

日本耳鼻咽喉科学会会報に「 嚥下障害の保存的治療-根拠のある嚥下リハビリテーションの実践を目指して」（大前由紀雄, 114(2) : 66-71, 2011）が掲載されている。
　内容は、「嚥下リハは，主として代償法を用いた摂食訓練を通じて効果を上げており、他方では嚥下の生理学に基づいて運動負荷をかけることで嚥下機能の改善を目指したいくつかの訓練法が報告されている。その効果に対する検証も蓄積されつつあるが、嚥下リハが必ずしも医学的根拠をもって選択し実践されているとは言い難い」と述べており、効果的な嚥下リハを実施するためには，嚥下障害の病態を把握し適切な対処法を選択することが不可欠である。と述べている。
　具体的に間接訓練では
　①障害された嚥下運動の改善や代償運動の補強
　②嚥下反射の促通
　③嚥下動作の協調性の回復
　④気道防御反射の強化
を目指すこととし直接訓練では開始する判断基準を掲載している。
　①意識障害がJCS（japan　coma　scale）で1桁台
　②摂食に対する意欲がある
　③全身状態が安定している
　④姿勢の保持が可能である
　⑤嚥下反射が惹起する
　⑥口腔期　咽頭期　食道期の運動出力が生じる
　⑦反射的あるいは随意的な咳漱反射がある
他にもあるが、嚥下リハは根拠が少ないのが現状であるが、まず誤嚥リスクを軽減したアプローチを実施し訓練の根拠を形成していく地道な方法がベストではないかと思われた。

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気管挿管後の反回神経麻痺

ナーシング・トゥデイに「 事例紹介とCNからのアドバイス(3) 術後の反回神経麻痺に伴う嚥下障害 」 （安江友世 24(8) : 35-38, 2009）が掲載されている。 要旨は「反回神経麻痺とは、 声帯運動に関与する神経・筋・関節などの障害により, 声帯が動かなくなってしまうことを「声帯麻痺」と言います. 　このうち反回神経の障害が原因とされる「声帯麻痺」を, 「反回神経麻痺」としています. 反回神経は迷走神経の分枝で, その長い走行の途中で障害を受ける機会が多く, 特により長い左側に障害が多いと言われています. また反回神経麻痺には, さまざまな原因がありますが, なかでも多く遭遇するのが胸部大動脈瘤や肺がんなどの縦隔病変, 甲状腺などの頭頸部がん, 食道がんの手術, 気管挿管 によるものです. 　  一側性の麻痺では気息性嗄性や嚥下障害が主体 ですが, 両側の反回神経麻痺では呼吸困難に陥ることがあり, 気管切開による気道確保が必要 となることも多く, 呼吸の観察も重要です. 「反回神経麻痺による摂食・嚥下障害」 私たちは, 食物を飲み込む時, 声帯を内転し声門を閉鎖させることによって食物や唾液が肺に入るのを防いでいます. 」と述べている。 　実際に一側性の反回神経麻痺で、VF・VEがない施設では、嚥下時の左右差で判断することになることが多いと考えられる。この場合、左右差は嚥下機能のスクリーニングで判断できるが、回復までの期間は、予測が難しいことがある。また、左右差にしても、どちらに優位に起こりやすいかは、もしかしたら文献に記載されているかもしれないが、まだ読んでいない。 　今後統計をとってみるのも、一つの研究かと考えられた。
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